اضطرابات الدفق

اضطرابات الدفق ليست شائعة و لكنها مهمة و يمكن أن تسبب العقم , تتضمن هذه المجموعة اضطرابات متنوعة التي يمكن أن تكون عضوية أو وظيفية .

اضطرابات الدفق التصنيف والأسباب

فقدان الدفق

يتضمن فقدان الدفق كلا من الغياب الكلي للدفق الأمامي للمني و الدفق الراجع و فشل قذف المني من الحويصلات المنوية و البروستات و الأقنية الدافقة الى الاحليل .

يترافق غياب الدفق الحقيقي مع احساس طبيعي بالنشوة . أحيانا كما هو الحال مع الأذية غير الكاملة للنخاع يتغير هذا الاحساس أو ينقص .

يترافق غياب الدفق عادة مع اضطراب وظيفي في الجهاز العصبي المركزي أو المحيطي أو مترافق مع الأدوية .(الجدول 15)

الجدول 15 – سببيات غياب الدفق

فقد هَزَّةِ الجِماع

فقد هَزَّةِ الجِماع هي عدم القدرة على الوصول الى هزة الجماع مما قد يؤدي الى انعدام الدفق . و هي غالبا حالة أولية و عادة سببها نفسي .

أظهر بعض المرضى حوادث فردية لقذف و دفق ليلي تالية لانفعالات عاطفية شديدة لا علاقة لها بالفعالية الجنسية

تأخر الدفق

هنا يحتاج العضو الذكري المنتصب لإثارة زائدة حتى يتمكن من الوصول الى هزة الجماع مع الدفق . و يمكن تصنيفه على أنه نمط خفيف من فقد هزة الجماع و يمكن أن توجد كلا الحالتين بالتناوب لدى نفس المريض .

يمكن أن يكون الراجع سيا أو عضويا مثل الأذية غير الكاملة للنخاع و أذية أعصاب القضيب علاجية المنشأ بالإضافة للأسباب الدوائية مثل مضادات الاكتئاب و مضادات الذهان و خافضات الضغط .

الدفق الراجع

الدفق الراجع هو غياب جزئي أو كلي للدفق الأمامي للمني نتيجة للمرور الخلفي للمني عبر عنق المثانة الى المثانة . يشعر المريض بهزة جماع طبيعية أو منخفضة الا في الشَلُل السُفْلِي (شَلَلُ النِّصْفِ الأَسْفَل من الجِسْم) .

يجب أن لا نخلط بين الدفق الأمامي للمني و مفرزات الغدد البصلية الاحليلية . يمكن تقسيم أسباب الدفق الراجع الى أسباب عصبية ، دوائية ، احليلية ،قصور عنق المثانة (الجدول 16)

ضعف و وهن الدفق

يعرّف ضعف الدفق بانه نقص جزئي في مطاوعة الدفق يتميز بتغير فترة الدفع مع فترة قذف طبيعية ، ينقص الاحساس بالنشوة و يغيب النمط النموذجي للتقلصات المرافقة بينما تبقى طبيعية في حال ضعف الدفق الناجم عن تضيق الاحليل .

يكون ضعف الدفق نتيجة لآفات عصبية أو احليلية كما في الجدول 14 السابق . لا تتغير نوعية السائل المنوي في حال وجود ضعف الدفق .

القذف المبكر ( سرعة القذف )

يعرّف الدفق المبكر بأنه عدم التمكن من التحكم بالدفق لفترة كافية خلال فترة الايلاج في المهبل خلال الجماع و لكن ليس هناك تحديد مقبول للفترة الكافية . حيث لا يستطيع بعض المرضى تأخير فترة الدفق بعد دفعات قليلة أو مجرد الايلاج .

يمكن لسرعة الدفق أن تكون عضوية مثل : التهاب البروستات ، أو نفسية ، بدئية أو مكتسبة ، متعلقة بالشريك أم لا . و يمكن أن تترافق مع اضطرابات النعوظ . يمكن لسرعة الدفق أن تؤثر على الانجاب اذا لم يحدث الدفق داخل المهبل .

الدفق المؤلم

عادة الدفق المؤلم مكتسب و مرتبط بالأعراض البولية السفلية و يسبب أحيانا اضطرابات جنسية خفيفة . يمكن الشعور بالألم في العجان أو الاحليل أو صماخ الاحليل .

أسباب الدفق المؤلم : انسداد القناة الدافقة ، التهاب البروستات المزمن بأنواعه ، التهاب الاحليل ، القيلة الاحليلية ، و من الأدوية مضادات الاكتئاب بالإضافة للمشاكل النفسية .

التشخيص

ينصح بالإجراءات التالية :

القصة المرضية

يسأل عن السكري و الاعتلالات العصبية و الرضوض و الانتانات البولية التناسلية ،السوابق الجراحية و الدوائية و يجب ان نولي نمط التبول و الدفق اهتماما خاصا ( وجود الاحتلام الليلي ، قابلية الدفق ضمن ظروف خاصة ، هل الاضطراب أولي أو مكتسب )

أيضا تقييم الوضع النفسي الجنسي للمريض : الثقافة ، مظاهر لعلاقات مؤثرة ، التعرض لشدات نفسية ، و السوابق العلاجية النفسية .

فحص المريض

فحص الأعضاء الجنسية الظاهرة ، فحص المستقيم و تقييم وضع البروستات ، المنعكس البصلي الكهفي و مقوية المعصرة الشرجية .

لابد من اختبارات عصبية بالحد الدنى تتضمن :

• الحس في الصفن و الخصية و العجان .
• المنعكس المشمري و جلد البطن.
• منعكسات الساق الأخمصي و osteotendinous

تحليل البول بعد الدفق

هذا التحليل يحدد فيما اذا كان هناك دفق راجع سواء جزئي أم كلي .

الفحوصات الحيوية الدقيقة

يجرى زرع جرثومي لعينة البول البدئية و الوسطى و مفرزات البروستات في حال الشك بوجود التهاب البروستات مع زرع جرثومي للبول بعد تمسيد البروستات و قد يكفي الخير لوحده . أيضا يجرى زرع للمني في حال ارتفاع الكريات البيض في المني .

اجراءات تشخيصية حسب الحالة

فحوصات فيزيزلوجية عصبية

• المنعكس البصلي الكهفي. وكمون العصب الحسي الجسدي الظهري .
• اختبارات الاعتلالات العصبية الذاتية : قياس انتظام حرارة القدم .
• تقييم الحالة الجنسية النفسية .
• تقييم المثانة.الفيديو .
• تنظير المثانة .
• تصوير الصدىالبول.مستقيم .
• تنبيه اهتزازي للقضيب
• قياس جريان البول .

العلاج

نادرا ما يعالج العقم الناجم عن اضطراب الدفق تبعا لسبب هذا الاضطراب ، حيث يتضمن العلاج استخلاص النطاف لاستعمالها في الوسائل المساعدة للإنجاب .

عند اختيار العلاج.أخذ بعين الاعتبار مايلي :

• عمر المريض و عمر زوجته .
• الحالة االمرافقة.ريض و زوجته .
• مدى تقبل و استعداد الزوجان لمختلف الاجراءات .
• الأمراض المرافقة .
• استشارة نفسية جنسية.

علاج الأسباب الممرضة

اذا كان بالإمكان ايقاف أي أدوية يمكن أن تؤثر على الدفق .حيث يؤخذ دواء Tamsulosin مع أدوية الاكتئاب .يجب علاج الانتانات البولية التناسلية لاسيما عند وجود الدفق المؤلم . يجب اعطاء مثبطات عودة قبط السيروتونين الانتقائية SSRIs في الدفق المبكر ( سرعة القذف ) حيث يبدو أن هناك علاقة بمستوى السيروتونين . يجب اصلاح الاالمبكر:العامة كالسكري و أمراض الاحليل ، لا يبدو أن للعلاج النفسي دورا فعالا .

العلاج العرضي

الدفق المبكر

يمكن تطبيق العلاج الموضعي كالمخدرات الموضعية لزيادة فترة الكمون للدفق داخل المهبل ، بالإضافة الى SSRIs مثل (paroxetine, fluoxetine ) و العلاج السلوكي و النفسي .

الدفق الراجع

يمكن اجراء حث الدفق الأمامي بأخذ أحد الأدوية التالية المبينة في الجدول 17 شريطة عدم وجود أذية في النخاع الشوكي أو تشوهات تشريحية للإحليل أو عوامل وراثية

الجدول رقم 17 : أدوية علاج الدفق الراجع

و يمكن للمريض أن يقذف و مثانته ممتلئة حيث يزداد عنق المثانة انغلاقا.
أيضا ينصح بتجميع النطاف من بول ما بعد الشعور بالنشوة لاستعمالها في الوسائل المساعدة للإخصاب في الحالات التالية:

• عدم فعالية العلاج الدوائي أو عدم تحمله بسبب التأثيرات الجانبية .
• في حال وجود اذية نخاع شوكي .
• في حال عدم امكانية ايقاف الأدوية المسببة للدفق الراجع .

استخلاص النطاف يجب أن يتزامن مع فترة الاباضة للزوجة . يجب قلونة البول pH 7.2–7.8
و كذلك الأزمولية osmolarity 200–300 mOsmol/kg .

يطلب من الزوج أجراء جماع او استمناء و بعد 10 دقائق من الشعور بالدفق يطلب منه التبول و يؤخذ للتثفيل و يوضع المستحضر في وسط خاص 0.5 mL Tyrode’s or Ham’s F-10 أو وضع قثطرة احليلية و حقن 10–50 mL Tyrode’s or Ham’s F-10 medium داخل المثانة . بعد ذلك يقوم الدفق:ناء حتى الشعور بالدفق ثم تعاد القثطرة لاخراج البول الحاوي على النطاف و هذه الطريقة تقلل من تأثر النطاف بالبول .

اذا لم يكن التحضير البيولوجي للنطاف بنوعية مناسبة للحقن داخل الرحم فيجب على الزوجان اللجوء الى الوسائل المساعدة خارج الرحم بنطاف حديثة الاستخلاص أو مجمدة .

فقدان الدفق

لا يفيد العلاج الدوائي و النفسي في حال كان سبب فقدان الدفق : استئصال العقد اللمفية و الاعتلال عصبي . يفيد لدى هؤلاء و معهم أذية النخاع الشوكي التنبيه بالاهتزاز و يعتبر الخيار الأول في حالات فقدان الدفق : التنبيه بالاهتزاز يحرض منعكس الدفق و الذي يتطلب تماس مع الجزء القطني العجزي من النخاع الشوكي . يبدي التنبيه بالاهتزاز استجابة أفضل في حال الأذية الكاملة للنخاع الشوكي فوق T10 .

يمكن تطبيق ذلك في المنزل اذا ما ثبت سلامة الاجراء حيث يوضع المني في محقن 10 مل و يحقن داخل المهبل في فترة الاباضة .

على الزوجان اللجوء للوسائل المساعدة خارج الرحم في حال كانت نوعية النطاف ضعيفة أو هناك دفق راجع .

في حال فشل التنبيه بالاهتزاز نلجأ الى الدفق الإلكتروني و الذي يتضمن : تنبيه الكتروني للأعصاب حول البروستات من خلال مسبار يدخل الى المستقيم و التي يفترض سلامتها مع سلامة القوس الانعكاسي . لابد من التخدير الا في حال الأذية الكاملة للنخاع الشوكي .

يحدث الدفق لدى 90% من المرضى المجرى لهم التنبيه الإلكتروني و يكون راجعا للمثانة في ثلث الحالات. نوعية المني غالبا سيئة و معظم الأزواج سيحتاجون الى وسائل مساعدة IVF .

نلجأ الى رشف النطاف من الأسهر أو الأقنية المنوية في حال فشل التنبيه الإلكتروني أو عدم امكانية تطبيقه . و في حال فشل الطريقة الأخيرة علينا أن نتوقع وجود انسداد البربخ أو الفشل الخصوي عندها نلجأ الى TESE استخراج النطاف من الخصية . يعالج الدفقنعدام الدفق التالي لجراحة سرطان الخصية و قطع مسراق المستقيم الكلي باستئصال العقد اللمفية وحيد الجانب أو الحفاظ على الأعصاب الذاتية على التوالي .

الخلاصة

يمكن علاج اضطرابات الدفق بطيف واسع من الأدوية و التنبيه الفيزيائي مع معدلات فعالية مرتفعة .

التوصيات

• يجب أن نعطي علاج سببيات اضطرابات الدفق فرصة قبل تجميع النطاف من أجل الوسائل المساعدة .
• يعالج الدفق المبكر ( القذف السريع ) بنجاح بالكريمات المخدرة الموضعية و SSRIs
• يعتبر التنبيه الإلكتروني و التنبيه بالاهتزاز وسائل فعالة للحصول على النطاف لدى الرجال المصابين بأذية النخاع الشوكي .

المراجع:

• ترجمة و أعادة صياغة علمية من قبل : د .أحمد فريد غزال
• EUA Guidelines

آخر تحديث أيلول- 2017