الجهاز التناسلي عند الأطفالالجهاز التناسلي عند الذكور

الصفن الحاد عند الأطفال

انفتال الخصية Testicular torsion

 الصفن الحاد عند الأطفال

ACUTE SCROTUM IN CHILDREN

يعتبر الصفن الحاد حالة اسعافية في طب البولية عند الأطفال ، معظم الحالات تكون نتيجة لانفتال الخصية أو انفتال الزائدة الخصوية و كذلك التهاب البربخ و التهاب الخصية و البربخ . الأسباب الأخرى : وذمة الصفن مجهولة السبب ، التهاب الخصية النكافي ، الدوالي ، الورم الدموي ، الفتق المنحبس ، التهاب الزائدة ، و الأمراض الجهازية مثل :

(Henoch-Schönlein purpura) .

يحدث انفتال الخصية في فترة ما حول الولادة و حول سن البلوغ  ، بينما انفتال الزائدة الخصوية يحدث في كل الأعمار .

يصيب التهاب البربخ مجموعتين من الأعمار : ما دون السنة من العمر و مابين 12-15 سنة . يلاحظ التهاب البربخ أكثر (37-64.6%)  عند الصبيان كسبب للصفن الحاد .

أظهرت دراسة واحدة أن معدل التهاب البربخ

1.2 per 1,000

طفل ذكر سنويا .

التشخيص : Diagnosis

يحضر المريض عادة بألم صفني ، الفترة الزمنية للأعراض أقصر في انفتال الخصية ، يحضر  69% من مرضى الانفتال خلال 12 ساعة  بالمقارنة 62% لانفتال زائدة الخصية و 31 % لالتهاب البربخ .

يمكن أن يقود توضع الألم الى التشخيص في المراحل المبكرة .

يعاني مرضى التهاب البربخ من مضض فيه ، بينما يعاني مرضى انفتال الخصية من مضض في الخصية و مرضى انفتال الزائدة الخصوية يعانون من مضض معزول في القطب العلوي للخصية .

يتواتر توضع الخصية غير الطبيعي أكثر في حالة انفتال الخصية منه في التهاب البربخ . يعتبر البحث عن غياب المنعكس المشمري وسيلة بسيطة بحساسية 100% و نوعية 66% في حالة انفتال الخصية .

يحدث ترفع حروري في حالة التهاب البربخ بنسبة 11-19% .

توجد علامة ( البقعة الزرقاء ) في انفتال الزائدة الخصوية بنسبة 10-23 % فقط .

ليس من السهل في حالات كثيرة تحديد سبب الصفن الحاد اعتمادا على القصة و الفحص لوحدهما .

يكون زرع البول ايجابيا في عدد قليل من مرضى التهاب البربخ فقط . يجب أن نتذكر أن تحليل البول الطبيعي لا يستبعد التهاب البربخ . و بشكل مشابه تحليل البول غير الطبيعي لا يستبعد انفتال الخصية .

نصوير الصدى الدوبلر مفيد في تقييم الصفن الحاد بحساسية 63,6-100% و نوعية 97-100% و تنبئية ايجابية 100% و تنبئية سلبية 97,5 % . يمكن لاستعمال الصدى الدوبلر أن يقلل من خضوع مرضى الصفن الحاد للكشف الجراحي ، و لكنه يعتمد على الفاحص و من الصعب اجراؤه قبل البلوغ ، ايضا قد يبدي جريان شرياني مضللفي الحالات المبكرة لانفتال الخصية و في الانفتال المتقطع و الجزئي : و بقاء الجريان الشرياني لا يستبعد انفتال الخصية .

تبين في دراسة لعدة مراكز على 208 ذكر بانفتال خصية أن 24% منهم لديهم زيادة في التوعية الدموية أو طبيعية . وثَقت نتائج أفضل باستعمال تصوير صدى عالي المزايا للتوعية المباشرة للحبل المنوي المنفتل بحساسية 97,3 % و نوعية 99% . يقدم التصوير الومضاني و مؤخرا

dynamic contrast-enhanced subtraction MRI

نتائج مشابه لتصوير الصدى من ناحية الحساسية و النوعية . يمكن استعمال هذه الاستقصاءات اذا لم يحسم التشخيص و لم يستبعد الانفتال من خلال القصة المرضية و الفحص الجسمي . و يجب أن تجرى دون تأخير مبالغ فيه للتداخل العاجل .

يرتكز تشخيص التهاب البربخ الحاد على المحاكمة السريرية و الاستقصاءات المساعدة .

من الواجب تذكره أن الموجودات الثانوية للتغيرات الالتهابية مع غياب اعقد خارج الخصية بتصوير الدوبلر يقترح تشخيص خاطىء لالتهاب البربخ عند الأطفال المصابين بانفتال الزائدة الخصوية . لدى الذكور قبل البلوغ المصابون بالتهاب البربخ  احتمال وجود تشوهات بولية مستبطنة بنسبة 25-27ز6% . لا يزال اجراء تقييم بولي شامل لكل الأطفال المصابين بالتهاب البربخ الحاد قيد المناقشة .

 

المعالجة : Treatment

التهاب البربخ : Epididymitis

لايزال السبب المرضي قبل البلوغ غير معروف ، مع نسبة مرضيات مستبطنة 25% ، زرع البول سلبي عادة بخلاف الأكبر عمرا ، و الأمراض المنتقلة جنسيا نادرة .

غالبا ما نبدا بالعلاج المضادات الحيوية الا أنها غير مستطبة في معظم الحالات الا بعد أن يبدي زرع و تحليل البول وجود انتان جرثومي ، يحدد التهاب البربخ نفسه عادة مع العلاج الداعم : الحد من الحركة ، و مسكنات . و يشفى بدون أية عقابيل . الا أنه يمكن أن يختلط التهاب البربخ الجرثومي بخراج أو تموت الخصية مما يتطلب الى التداخل الجراحي .

يمكن تدبير انفتال الزائدة الخصوية بشكل  محافظ . حيث لم يظهر أي ضمور في الخصية لا سريريا و لا بتصوير الصدى خلال 6 أسابيع من المراقبة و أجري الكشف الجراحي في الحالات الملتبسة و المرضى الذين استمر لديهم الألم .

انفتال الخصية : Testicular torsion

يجرى الرد اليدوي للانفتال بدون تخدير ، يجب أولا اجراء تدوير  الخصية نحو الخارج الا اذا زاد الألم أو وجود مقاومة واضحة . يحدد نجاح ذلك الزوال الفوري لكل الأعراض و العود الطبيعية لموجودات الفحص الجسمي  و يستعمل الصدى الدوبلر لتعزيز ذلك .

لا يزال تثبيت كلا الخصيتين مطلوبا بعد نجاح رد الانفتال . و لا يجب أن يكون هذا الاجراء اختياريا ، انما مباشرة بعد رد الانفتال  . أظهرت دراسة واحدة استمرار الانفتال بعد الكشف الجراحي في 17 حالة من أصل 53، بما فيهم 11 مريض زال الألم لديهم بعد الرد اليدوي للانفتال .

المعالجة الجراحية : Surgical treatment

تعتبر انفتال الخصية حالة مستعجلة ، و تتطلب تداخل جراحي فوري . العاملان الحاسمان الأكثر أهمية في  معدل الحفاظ المبكر على الخصية هما : الفترة الزمنية بين بدء الأعراض و رد الانفتال  ، و  درجة انفتال الحبل المنوي .

اذا كان الانفتال أكثر من 360 درجة يحدث ضمور خصوي شديد بعد 4 ساعات من الانفتال .  لم يلاحظ الضمور خلال 12 ساعة من الأعراض  في حالات الانفتال غير الكامل 18-360 درجة  ، الا أنه لوحظ غياب أو ضمور شديد للخصية في كل حالات الانفتال أكثر من 360ىدرجة و فترة زمنية للأعراض أكثر من 24 ساعة .

يحافظ التداخل الجراحي لرد الانفتال على الخصوبة بمتوسط زمن الانفتال أقل من 13 ساعة . الكشف الجراحي العاجل حتمي في كل حالات انفتال الخصية خلال 24 ساعة من بداية الأعراض .

يجب اجراء كشف جراحي انتقائي لمرضى انفتال الخصية فوق 24 ساعة ، في هذه  حتى الآن لا يزال محل جدل فيما اذا يجب اجراء رد للانفتال للحفاظى الخصية أو استئصالها للحفاظ على  الخصوبة و وظيفة الخصية المقابلة .

أظهرت مؤخرا دراسة على البشر الحفاظ على نوعية النطاف في كلا مجموعتي استئصال الخصية و تثبيتها بالمقارنة مع الرجال الطبيعين و رغم الاستئصال هناك نتائج أفضل في شكل النطاف .

يعمل على تثبيت الخصية المقابلة خلال الكشف ، النكس بعد التثبيت نادر 4.5%  و يمكن أن تحدث بعد سنوات من العملية . لا يوجد نصائح عامة حول طريقة التثبيت المفضلة و مادة القطب ، يستعمل الكثير من اطباء البولية التثبيت بجيب دارتوس . يبدو أن التبريد الخاجي و معالجات طبية أخرى  قبل الكشف مفيدة في تقليل أذية الاقفار  و اعادة الارواء  و الحفاظ على عيوشية الخصية المنفتلة و الخصية المقابلة .

الانذار Prognosis

الخصوبة : Fertility

النتائج متنوعة و متضاربة ، و يتداخل الانفتال وحيد الجانب بشكل متلاحق مع انشاء النطاف في 50% من المرضى و يؤدي الى أذية حدية في الجانب المقابل بنسبة 20% .

العقم النسبي : Subfertility

يشاهد ضعف الخصوبة في 36-39% من المرضى بعد الانفتال . يمكن لتحليل السائل المنوي أن يكون طبيعيا فقط في 5-50% خلال فترة طويلة من المتابعة . وجد أن التداخل الجراحي الباكر ( متوسط وقت الانفتال أقل من 13 ساعة )

لرد الانفتال يحفظ الخصوبة ، الا أن الفترة الطويلة للانفتال ( متوسط وقت الانفتال  70 ساعة ) المتبوعة باستئصال الخصية تعرض الخصوبة للخطر .

مستويات الاندروجينات : Androgen levels

أبدت دراسة على الفئران نقصان طويل الأمد في انتاج الأدروجينات  الخصوية بعد انفتال الخصية ، عزي هذا التأثير الى الكرب الذي يعتلي الخصية نتيجة اعادة ارواء تأكسدية . و بغض النظر عن مستويات FSH فإن التستوستيرون و LH  أعلى لدى المرضى بعد انفتال الخصية مقارنة بالشاهد الطبيعي . تبقى الوظيفة الغدية للخصية ضمن المجال الطبيعي عند المرضى بعد انفتال الخصية .

سرطان الخصية : Testicular cancer

هناك زيادة  خطورة حوال 3.2 ضعف لتطور سرطان الخصية خلال 6-13 سنة بعد انفتال الخصية . على كل حال 2من 9 حالات موثقة كان الانفتال له علاقة بالورم و أربعة وجد هناك ورما في الخصية المقابلة للانفتال .

أُكسيد النِّتْرِيك : Nitric oxide

وجد في دراسة على الفئران أن انفتال الخصية لا يؤثر على استجابة الارخاء المتواسطة بأُكسيد النِّتْرِيك  في بصلة القضيب المعزولة .

 

الانفتال في  الفَتْرَةُ المُحِيْطَةُ بالوِلاَدَة : Perinatal torsion

يحدث الانفتال في  الفَتْرَةُ المُحِيْطَةُ بالوِلاَدَة  غالبا قبل الولادة . أما بعد الولادة فيحدث بنسبة  25% ، و الانفتال بالجهتين يشكل  11- 21 %  في  الفَتْرَةُ المُحِيْطَةُ بالوِلاَدَة . معظم الحالات تكون انفتال خارج  الغمد بالمقارنة مع المعتاد داخل الغمد و الذي يحدث خلال فترة البلوغ .

يتظاهر الانفتال داخل الرحم بـ :

تكدر الخصية لدى المريض  –  خصية قاسية و صغيرة لدى المريض  – خصية قاسية و بحجم طبيعي –  صفن حاد

يتظاهر الانفتال الذي يحدث بعد فترة الولادة في الشهر الأول بعلامات الصفن الحاد . ترتبط العلامات السريرية جيدا مع الموجودات الجراحية و النسيجية  و تلك التي تحدد الحاجة الى الكشف العاجل . يمكن لتصوير الصدى الدوبلر أن يكون وسيلة تشخيصية اضافية . حساسية تشخيص الانفتال عالية و لكن النوعية غير معروفة لحديثي الولادة . و يمكن استعمال الصدى الدوبلر لاستبعاد التنشؤات الخصوية الخلقية . يجب معاملة حديثي الولادة بعلامات الصفن الحاد و كذلك الحالات المزدوجة  كحالات جراحية اسعافية .

أظهرت دراسة واحدة لحالات انفتال تالية للولادة أن 40 % منها تم انقاذها بالكشف المبكر  . يجب كشف الصف المقابل نظرا لخطورة انفتال الخصية المقابلة المتزامن في ما يقدر بـ 33% من الحالات .

ترجمة علمية طبية : الدكتور أحمد فريد غزال

المرجع : European Urology Guidelines 2017

آخر تحديث آذار 2018

جميع الحقوق محفوظة

 

 

الوسوم
اظهر المزيد

د.أحمد غزال

مجاز من هيئة البورد الأوروبية في الجراحة البولية التناسلية جراحة المسالك البولية و أمراض الضعف الجنسي

اترك تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *

هذا الموقع يستخدم Akismet للحدّ من التعليقات المزعجة والغير مرغوبة. تعرّف على كيفية معالجة بيانات تعليقك.

زر الذهاب إلى الأعلى
إغلاق
إغلاق