الصفن الحاد عند الأطفال
ACUTE SCROTUM IN CHILDREN
يعتبر الصفن الحاد حالة اسعافية في طب البولية عند الأطفال ، معظم الحالات تكون نتيجة لانفتال الخصية أو انفتال الزائدة الخصوية و كذلك التهاب البربخ و التهاب الخصية و البربخ . الأسباب الأخرى : وذمة الصفن مجهولة السبب ، التهاب الخصية النكافي ، الدوالي ، الورم الدموي ، الفتق المنحبس ، التهاب الزائدة ، و الأمراض الجهازية مثل :
(Henoch-Schönlein purpura) .
يحدث انفتال الخصية في فترة ما حول الولادة و حول سن البلوغ ، بينما انفتال الزائدة الخصوية يحدث في كل الأعمار .
يصيب التهاب البربخ مجموعتين من الأعمار : ما دون السنة من العمر و مابين 12-15 سنة . يلاحظ التهاب البربخ أكثر (37-64.6%) عند الصبيان كسبب للصفن الحاد .
أظهرت دراسة واحدة أن معدل التهاب البربخ
1.2 per 1,000
طفل ذكر سنويا .
التشخيص : Diagnosis
يحضر المريض عادة بألم صفني ، الفترة الزمنية للأعراض أقصر في انفتال الخصية ، يحضر 69% من مرضى الانفتال خلال 12 ساعة بالمقارنة 62% لانفتال زائدة الخصية و 31 % لالتهاب البربخ .
يمكن أن يقود توضع الألم الى التشخيص في المراحل المبكرة .
يعاني مرضى التهاب البربخ من مضض فيه ، بينما يعاني مرضى انفتال الخصية من مضض في الخصية و مرضى انفتال الزائدة الخصوية يعانون من مضض معزول في القطب العلوي للخصية .
يتواتر توضع الخصية غير الطبيعي أكثر في حالة انفتال الخصية منه في التهاب البربخ . يعتبر البحث عن غياب المنعكس المشمري وسيلة بسيطة بحساسية 100% و نوعية 66% في حالة انفتال الخصية .
يحدث ترفع حروري في حالة التهاب البربخ بنسبة 11-19% .
توجد علامة ( البقعة الزرقاء ) في انفتال الزائدة الخصوية بنسبة 10-23 % فقط .
ليس من السهل في حالات كثيرة تحديد سبب الصفن الحاد اعتمادا على القصة و الفحص لوحدهما .
يكون زرع البول ايجابيا في عدد قليل من مرضى التهاب البربخ فقط . يجب أن نتذكر أن تحليل البول الطبيعي لا يستبعد التهاب البربخ . و بشكل مشابه تحليل البول غير الطبيعي لا يستبعد انفتال الخصية .
نصوير الصدى الدوبلر مفيد في تقييم الصفن الحاد بحساسية 63,6-100% و نوعية 97-100% و تنبئية ايجابية 100% و تنبئية سلبية 97,5 % . يمكن لاستعمال الصدى الدوبلر أن يقلل من خضوع مرضى الصفن الحاد للكشف الجراحي ، و لكنه يعتمد على الفاحص و من الصعب اجراؤه قبل البلوغ ، ايضا قد يبدي جريان شرياني مضللفي الحالات المبكرة لانفتال الخصية و في الانفتال المتقطع و الجزئي : و بقاء الجريان الشرياني لا يستبعد انفتال الخصية .
تبين في دراسة لعدة مراكز على 208 ذكر بانفتال خصية أن 24% منهم لديهم زيادة في التوعية الدموية أو طبيعية . وثَقت نتائج أفضل باستعمال تصوير صدى عالي المزايا للتوعية المباشرة للحبل المنوي المنفتل بحساسية 97,3 % و نوعية 99% . يقدم التصوير الومضاني و مؤخرا
dynamic contrast-enhanced subtraction MRI
نتائج مشابه لتصوير الصدى من ناحية الحساسية و النوعية . يمكن استعمال هذه الاستقصاءات اذا لم يحسم التشخيص و لم يستبعد الانفتال من خلال القصة المرضية و الفحص الجسمي . و يجب أن تجرى دون تأخير مبالغ فيه للتداخل العاجل .
يرتكز تشخيص التهاب البربخ الحاد على المحاكمة السريرية و الاستقصاءات المساعدة .
من الواجب تذكره أن الموجودات الثانوية للتغيرات الالتهابية مع غياب اعقد خارج الخصية بتصوير الدوبلر يقترح تشخيص خاطىء لالتهاب البربخ عند الأطفال المصابين بانفتال الزائدة الخصوية . لدى الذكور قبل البلوغ المصابون بالتهاب البربخ احتمال وجود تشوهات بولية مستبطنة بنسبة 25-27ز6% . لا يزال اجراء تقييم بولي شامل لكل الأطفال المصابين بالتهاب البربخ الحاد قيد المناقشة .
المعالجة : Treatment
التهاب البربخ : Epididymitis
لايزال السبب المرضي قبل البلوغ غير معروف ، مع نسبة مرضيات مستبطنة 25% ، زرع البول سلبي عادة بخلاف الأكبر عمرا ، و الأمراض المنتقلة جنسيا نادرة .
غالبا ما نبدا بالعلاج المضادات الحيوية الا أنها غير مستطبة في معظم الحالات الا بعد أن يبدي زرع و تحليل البول وجود انتان جرثومي ، يحدد التهاب البربخ نفسه عادة مع العلاج الداعم : الحد من الحركة ، و مسكنات . و يشفى بدون أية عقابيل . الا أنه يمكن أن يختلط التهاب البربخ الجرثومي بخراج أو تموت الخصية مما يتطلب الى التداخل الجراحي .
يمكن تدبير انفتال الزائدة الخصوية بشكل محافظ . حيث لم يظهر أي ضمور في الخصية لا سريريا و لا بتصوير الصدى خلال 6 أسابيع من المراقبة و أجري الكشف الجراحي في الحالات الملتبسة و المرضى الذين استمر لديهم الألم .
انفتال الخصية : Testicular torsion
يجرى الرد اليدوي للانفتال بدون تخدير ، يجب أولا اجراء تدوير الخصية نحو الخارج الا اذا زاد الألم أو وجود مقاومة واضحة . يحدد نجاح ذلك الزوال الفوري لكل الأعراض و العود الطبيعية لموجودات الفحص الجسمي و يستعمل الصدى الدوبلر لتعزيز ذلك .
لا يزال تثبيت كلا الخصيتين مطلوبا بعد نجاح رد الانفتال . و لا يجب أن يكون هذا الاجراء اختياريا ، انما مباشرة بعد رد الانفتال . أظهرت دراسة واحدة استمرار الانفتال بعد الكشف الجراحي في 17 حالة من أصل 53، بما فيهم 11 مريض زال الألم لديهم بعد الرد اليدوي للانفتال .
المعالجة الجراحية : Surgical treatment
تعتبر انفتال الخصية حالة مستعجلة ، و تتطلب تداخل جراحي فوري . العاملان الحاسمان الأكثر أهمية في معدل الحفاظ المبكر على الخصية هما : الفترة الزمنية بين بدء الأعراض و رد الانفتال ، و درجة انفتال الحبل المنوي .
اذا كان الانفتال أكثر من 360 درجة يحدث ضمور خصوي شديد بعد 4 ساعات من الانفتال . لم يلاحظ الضمور خلال 12 ساعة من الأعراض في حالات الانفتال غير الكامل 18-360 درجة ، الا أنه لوحظ غياب أو ضمور شديد للخصية في كل حالات الانفتال أكثر من 360ىدرجة و فترة زمنية للأعراض أكثر من 24 ساعة .
يحافظ التداخل الجراحي لرد الانفتال على الخصوبة بمتوسط زمن الانفتال أقل من 13 ساعة . الكشف الجراحي العاجل حتمي في كل حالات انفتال الخصية خلال 24 ساعة من بداية الأعراض .
يجب اجراء كشف جراحي انتقائي لمرضى انفتال الخصية فوق 24 ساعة ، في هذه حتى الآن لا يزال محل جدل فيما اذا يجب اجراء رد للانفتال للحفاظى الخصية أو استئصالها للحفاظ على الخصوبة و وظيفة الخصية المقابلة .
أظهرت مؤخرا دراسة على البشر الحفاظ على نوعية النطاف في كلا مجموعتي استئصال الخصية و تثبيتها بالمقارنة مع الرجال الطبيعين و رغم الاستئصال هناك نتائج أفضل في شكل النطاف .
يعمل على تثبيت الخصية المقابلة خلال الكشف ، النكس بعد التثبيت نادر 4.5% و يمكن أن تحدث بعد سنوات من العملية . لا يوجد نصائح عامة حول طريقة التثبيت المفضلة و مادة القطب ، يستعمل الكثير من اطباء البولية التثبيت بجيب دارتوس . يبدو أن التبريد الخاجي و معالجات طبية أخرى قبل الكشف مفيدة في تقليل أذية الاقفار و اعادة الارواء و الحفاظ على عيوشية الخصية المنفتلة و الخصية المقابلة .
الانذار Prognosis
الخصوبة : Fertility
النتائج متنوعة و متضاربة ، و يتداخل الانفتال وحيد الجانب بشكل متلاحق مع انشاء النطاف في 50% من المرضى و يؤدي الى أذية حدية في الجانب المقابل بنسبة 20% .
العقم النسبي : Subfertility
يشاهد ضعف الخصوبة في 36-39% من المرضى بعد الانفتال . يمكن لتحليل السائل المنوي أن يكون طبيعيا فقط في 5-50% خلال فترة طويلة من المتابعة . وجد أن التداخل الجراحي الباكر ( متوسط وقت الانفتال أقل من 13 ساعة )
لرد الانفتال يحفظ الخصوبة ، الا أن الفترة الطويلة للانفتال ( متوسط وقت الانفتال 70 ساعة ) المتبوعة باستئصال الخصية تعرض الخصوبة للخطر .
مستويات الاندروجينات : Androgen levels
أبدت دراسة على الفئران نقصان طويل الأمد في انتاج الأدروجينات الخصوية بعد انفتال الخصية ، عزي هذا التأثير الى الكرب الذي يعتلي الخصية نتيجة اعادة ارواء تأكسدية . و بغض النظر عن مستويات FSH فإن التستوستيرون و LH أعلى لدى المرضى بعد انفتال الخصية مقارنة بالشاهد الطبيعي . تبقى الوظيفة الغدية للخصية ضمن المجال الطبيعي عند المرضى بعد انفتال الخصية .
سرطان الخصية : Testicular cancer
هناك زيادة خطورة حوال 3.2 ضعف لتطور سرطان الخصية خلال 6-13 سنة بعد انفتال الخصية . على كل حال 2من 9 حالات موثقة كان الانفتال له علاقة بالورم و أربعة وجد هناك ورما في الخصية المقابلة للانفتال .
أُكسيد النِّتْرِيك : Nitric oxide
وجد في دراسة على الفئران أن انفتال الخصية لا يؤثر على استجابة الارخاء المتواسطة بأُكسيد النِّتْرِيك في بصلة القضيب المعزولة .
الانفتال في الفَتْرَةُ المُحِيْطَةُ بالوِلاَدَة : Perinatal torsion
يحدث الانفتال في الفَتْرَةُ المُحِيْطَةُ بالوِلاَدَة غالبا قبل الولادة . أما بعد الولادة فيحدث بنسبة 25% ، و الانفتال بالجهتين يشكل 11- 21 % في الفَتْرَةُ المُحِيْطَةُ بالوِلاَدَة . معظم الحالات تكون انفتال خارج الغمد بالمقارنة مع المعتاد داخل الغمد و الذي يحدث خلال فترة البلوغ .
يتظاهر الانفتال داخل الرحم بـ :
تكدر الخصية لدى المريض – خصية قاسية و صغيرة لدى المريض – خصية قاسية و بحجم طبيعي – صفن حاد
يتظاهر الانفتال الذي يحدث بعد فترة الولادة في الشهر الأول بعلامات الصفن الحاد . ترتبط العلامات السريرية جيدا مع الموجودات الجراحية و النسيجية و تلك التي تحدد الحاجة الى الكشف العاجل . يمكن لتصوير الصدى الدوبلر أن يكون وسيلة تشخيصية اضافية . حساسية تشخيص الانفتال عالية و لكن النوعية غير معروفة لحديثي الولادة . و يمكن استعمال الصدى الدوبلر لاستبعاد التنشؤات الخصوية الخلقية . يجب معاملة حديثي الولادة بعلامات الصفن الحاد و كذلك الحالات المزدوجة كحالات جراحية اسعافية .
أظهرت دراسة واحدة لحالات انفتال تالية للولادة أن 40 % منها تم انقاذها بالكشف المبكر . يجب كشف الصف المقابل نظرا لخطورة انفتال الخصية المقابلة المتزامن في ما يقدر بـ 33% من الحالات .
ترجمة علمية طبية : الدكتور أحمد فريد غزال
المرجع : European Urology Guidelines 2017
آخر تحديث آذار 2018
جميع الحقوق محفوظة
