اخْتِفاءُ الخُصْيَة
CRYPTORCHIDISM
تحدث بمعدل 1% من الذكور كاملي فترة الحمل في عمر السنة ، و التي تعتبر التشوه الخلقي الأشيع للأعضاء التناسلية عند حديثي الولادة .
أفضل تصنيف لاختفاء الخصية هو الخصية المجسوسة و الخصية غير المجسوسة ، و يرتكز التدبير على مكان الخصية و وجودها .
تحتاج الخصية النطاطة الى المراقبة فقط حيث من الممكن أن تبقى بتوضع عالي . و على الرغم من اكمال نزولها الا أن منعكس مشمري قوي يمكن أن يعيدها المنطقة الاربية .
يتطلب وجود اختفاء الخصية ثنائي الجانب و أي سوء تمايز جنسي مثل الاحليل التحتاني الى تقيمم حتمي و عاجل هرموني و جيني .
التشخيص : Diagnosis
الوسيلة الوحيدة لتمييز الخصية المجسوسة عن غير المجسوسة هو الفحص الجسمي . لا فائدة تذكر من كل من التصوير بالصدى و الطبقي المحوري CT او الرنين المغناطيسي MRI و كذلك تصوير الأوعية . يتضمن الفحص السريري الوصف العياني للصفن و فحص الطفل بوضعية الوقوف و وضعية تصالب الساقين .و على الفاحص أن يثبط المنعكس المشمري باليد الأخرى بوضعها أعلى ارتفاق العانة في المنطقة الاربية قبل جس الصفن . يمكن أيضا اجراء تمسيد لهذه المنطقة للأسفل في محاولة لانزال الخصية الى الصفن و هذا يميز الخصية الاربية عن العقد اللمفية المتضخمة و التي تعطي انطباع و كأنها خصية غير نازلة .
يمكن جلب الخصية النطاطة عادة الى الصفن و تبقى الى أن يتم تنبيه المنعكس المشمري بلمس جلد الفخذ الباطن حيث تعود ثانية الى المنطقة الاربية .
في حال عدم جس خصية في جهة و الخصية المقايبلة موجودة في الصفن و متضخمة من المقترح أن تكون غير المجسوسة اما ضامرة أو غائبة ، و لكن هذا أمر غير نوعي و لا يستبعد الكشف الجراحي . يستدعي عدم جس الخصية في المنطقة الاربية الى تحري عياني دقيق للمنطقة الفخذية و العجانية و القضيب لاستبعاد الخصية المنتبذة ( الذالة ) ectopic testis .
يعتبر تنظير البطن التشخيصي الوسيلة الوحيدة المعول عليها اثبات أو استبعاد وجود الخصية في البطن أو المنطقة الاربية أو غيابها أو ضمورها .
ينصح باجراء الفحص تحت التخدير العام قبل المباشرة بتنظير البطن ذلك أن بعض الخصى غير المجسوسة تصبح مجسوسة تحت التخدير العام
المعالجة : Treatment
لا فائدة تذكر من الانتظار لنزول الخصية العفوي اذا لم تنزل بعمر السنة . يجب استكمال العلاج في عمر 12-18 شهر تفاديا لحدوث تغيرات نسيجية .
العلاج الدوائي : Medical therapy
يرتكز العلاج الدوائي على علاقة نزول الخصية بالهرمونات لذلك يستعمل كلا من :
مُوَجِّهَةُ الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّةِ المَشيمائِيَّةُ البَشَرِيَّة HCG
و هُرْمونٌ مُوَجِّهٌ للغُدَدِ التَّناسُلِيَّة GnRH مع معدل أعلى نجاح 20 % و تكون النسبة أقل اذا كان توضع الخصية أعلى .
الجرعة الكلية لـ HCG 6000-9000 وحدة على أربع جرعات خلال 2-3 أسابيع حسب الوزن و العمر . بينما جرعة GnRH على مدى أربع أسابيع بخاخ أنفي بجرعة 1.2 mg/dayمقسمة الى 3 جرعات يوميا . قد يكون لهذه المعالجة بعض الفائدة عند التخطيط لتحرير و تثبيت الخصية جراحيا بنفس الجرعات ، لا نزال ننتظر المزيد من المعطيات حول تأثير ذلك في الخصوبة . (حاليا لا ينصح بها: هذه الإضافة من المترجم )
الجراحة : Surgery
أولا : الخصية المجسوسة : تتضمن الجراحة هنا تحرير الخصية و حبلها و من ثم تثبيتها من خلال مدخل اربي بنسبة نجاح 92% . من الأهمية بمكان ازالة كل ألياف العضلة المشمرية تفاديا لانكماش ثانوي .
المشاكل المرافقة : بقاء الناتىء الغمدي مفتوحا : يسلخ جيدا و يقطع .
ينصح بوضع الخصية ضمن جيب تحت عضلة دارتوس و بدون قطب أو وضع القطب بين الغلالة الغمدية و عضلة دارتوس .
يتبدل التصريف اللمفي للخصية التي خضعت لجراحة التثبيت من حرقفي الى اربي و حرقفي و هذا أمر هام في حال حدوث السرطان .
الخصية غير المجسوسة : لابد من الكشف الجراحي للمنطقة الاربية و من الممكن أيضا تنظير البطن . هناك فرصة كبيرة لإيجاد الخصية من خلال شق اربي . نحتاج في حالات نادرة للبحث وصولا للبطن اذا لم يكن هناك أسهر أو أوعية في المنطقة الاربية .
يعتبر تنظير البطن الوسيلة المثلى لفحص البطن بحثا عن الخصية علاوة على امكانية تحرير و تثبيت الخصية بنفس مدخا التنظير . يجب فحص الطفل تحت التخدير العام
قبل المباشرة بتنظير البطن حيث بعض الخصى غير المجسوسة تصبح مجسوسة تحت التخدير .
يجب استئصال كل خصية بطنية في عمر 10 سنوات و ما فوق اذا كانت المقابلة طبيعية ، أما دون ذلك أو الخصى البطنية بالطرفين فنقوم باجراء
one-stage or two-stage Fowler-Stephens
في حال المرحلتين من هذا الاجراء تربط الأوعية المنوية تنظيريا أو تخثر قريبا من الخصية ليكون هناك مجال لتكون أوعية جانبية . في المرحلة الثانية تجلب الخصية تنظيريا بعد 6 أشهر مباشرة فوق الارتفاق أمام المثانة الى الصفن . يبلغ معدل بقاء الخصية في اجراء المرحلة الواحدة 50-60%و يرتفع الى 90% في الاجراء على مرحلتين . يمكن أن يكون هناك اعادة زرع ذاتية المنشأ للأوعية المجهرية مع نسبة بقيا 90%، على أية حال هذه الاجراءات تحتاج الى حرفية عالية و خبرة في التقنيات الجراحية .
الانذار : Prognosis
على الرغم أن الذكور بخصية غير نازلة واحدة لديهم معدل خصوبة اقل الا أنهم ينجبون بنفس نسبة الأسوياء بينما الذكور بخصى غير نازلة بالطرفين لديهم معدل خصوبة و انجاب أقل .
لدى الذكور بخصية غير نازلة خطورة 20 ضعف لتطور سرطان الخصية ، و لا تأثير لأي علاج على هذه الخطورة . لذا ينصح بتحري ذلك خلال و بعد البلوغ .
أظهرت مؤخرا دراسة سويدية على 17000 رجل عولجوا جراحيا لخصية غير نازلة قبل البلوغ و توبع 210000 شخص لسنوات نقصان خطورة سرطان الخصية .
نسبة خطورة سرطان الخصية للأشخاص الذين خضعوا للجراحة قبل عمر 13 سنة هو 2.23 بالمقارنة مع عموم الناس السويديين ، ترتفع الى 5.40 اذا عولجوا في عمر 13 سنة أو أكثر . أظهرت منشورات لمجموعة أمريكية ما خلاصته أن تثبيت الخصية قبل البلوغ يقلل من خطورة سرطان الخصية مما يشير الى استطباب التداخل الجراحي عند الأطفال بخصى غير نازلة .
التوصيات : Recommendations for crytorchidism
نظرا لقلة النزول العفوي للخصية بعد عمر السنة و احتمال تأثر نوعية الخصية ينصح بتحرير الخصية جراحيا و تثبيتها في عمر 12-18 شهر .
ترجمة علمية طبية : الدكتور أحمد فريد غزال
المصدر : European Urology Guidelines 2017
جميع الحقوق محفوظة
آخر تحديث آذار 2018
