الجهاز البولي عند الأطفالالجهاز البولي عند الإناثالجهاز البولي عند الذكور

توسع الطرق البولية العليا

تضيق الوصل الحويضي الحالبي - تضيق الوصل الحالبي المثاني

توسع الطرق البولية العليا

(Dilatation of the upper urinary tract (UPJ and UVJ obstruction

انسداد الوصل الحويضي الحالبي UPJO
وتضيق الوصل المثاني الحالبي UVJO

الوبائيات و الامراضيات المرضية: Epidemiology, aetiology and pathophysiology

لا يزال توسع الطرق البولية العليا تحديا سريريا كبيرا في تحديد أي من المرضى سوف يستفيد من العلاج. ويعرف انسداد الوصل الحويضي الحالبي UPJO بضعف تدفق البول من الحويضة الى الحالب القريب مع توسع لاحق في الطرق المفرغة (collecting system) (منظومة التجميع) وإمكانية إلحاق الضرر في الكلية.و يعتبر السبب المرضي الأشيع للاستسقاء الكلوي عند حديثي الولادة بمعدل حدوث 1\1500 و الذكور ضعف الاناث عند حديثي الولادة .
بينما يعرف تضيق الوصل الحالبي المثاني UVJo بانسداد القسم البعيد للحالب عند دخوله بالمثانة، وبشكل شائع يعرف بالحالب العرطل الانسدادي. وهو السبب الثاني للاستسقاء الكلوي عند حديثي الولادة. مع أرجحية عند الذكور والجانب الأيسر أكثر. يصعب تعريف المقصود بالانسداد obstruction حيث لاشي واضح بين الانسدادي واللاانسدادي في الطرق البولية. حاليا المتعارف عليه الانسداد هو أي عائق في جريان البول فيما لو ترك بدون علاج سوف يؤدي الى تأذي كلوي مترقي.

التشخيص: Diagnostic evaluation

سمح الاستعمال الواسع للتصوير بالصدى خلال الحمل بمعدل كشف عال لحالات الاستسقاء الكلوي للجنين. التحدي في تدبير توسع الطرق البولية العلوية من الأطفال يحتاج للمراقبة ومن يدبر دوائيا ومن يحتاج للتداخل الجراحي. على الرغم من الطيف الواسع لأدوات التشخيص الا انه لا يوجد وسيلة معينة تحسم بشكل دقيق الحالات الانسدادية عن اللاانسدادية.

تصوير التراساوند قبل الولادة: Antenatal ultrasound
تظهر الكليتان بشكل عادي بين الأسبوع 16-18 من الحمل ويكون السائل الأمنيوسي محتويا على البول. والوقت الحساس لتقييم الطرق البولية في الأسبوع 28. في حال اتضح ن هناك توسعا فالتصوير يجب أن يركز على:
التوسع بجانب أو بجانبين وشدته وصدويه الكليتين.
الاستسقاء كلوي أم كلوي حالبي.
حجم المثانة وافراغ المثانة.
جنس الجنين.
حجم السائل الأمنيوسي.

تصوير الصدى ما بعد الولادة: Postnatal ultrasound

يجب تجنب التصوير خلال أول 48 ساعة نظرا للتجفاف وقلة البول الذي يدخل فيه الوليد. ومع ذلك يجرى حالا في الحالات الشديدة مثل: التوسع المزدوج، الكلية الوحيدة، وقلة السائل الأمنيوسي.
يجب أن يحدد تصوير الصدى القطر الأمامي الخلفي للحويضة : توسع الكؤيسات ، حجم الكلية ، سماكة البرانشيم ، صدوية القشر و الحالب و جدار المثانة ، الثمالة البولية .

تصويرالاحليل والمثانة والتبويلي: VCUG: Voiding cystourethrogram

يجب تحديد العوامل الهامة المرافقة عند الولدان الذين لديهم توسع طرق بولية عليا وهي:
الجذر المثاني الحالبي: يوجد بنسبة 25 % من المصابين
دسامات الاحليل.
القيلة الحالبية: ureteroceles
الرتوج: diverticula
المثانة العصبية

يعتبر VCUG التقليدي الوسيلة التشخيصية المثلى.

تصوير الكلية مع مدر (بالنظائر المشعة): Diuretic renography

يعتبر الوسيلة التشخيصية الأكثر استعمالا والتي تحدد شدة والأهمية الوظيفية للآفات مع عبور البول. تعتبر Technetium-99m (99mTc) mercaptoacetyltriglycine (MAG3) الخيار الأمثل من النظائر المشعة.
من الأهمية بمكان اجراء التصوير ضمن ظروف قياسية: اماهة و وضع قثطرة احليلية و بعد الأسبوع 4-6 من الولادة. والتشجيع على تناول السوائل الفموي قبل التصوير.
يجب تسريب نورمال سالين بمعدل 15mL/kg
بالوريد لمدة 30 دقيقة قبل حقن النظائر المشعة بربع ساعة مع الاستمرار بالتسريب بمعدل 4mL/kg/h خلال كامل الاجراء . ينصح بجرعة mg/kg 1 من furosemide خلال السنة الأولى من العمر، و يعطى بجرعة 0.5mg/kg
للأطفال و حتى عمر 16 سنة بجرعة قصوى 40 مغ.

ملاحظة: يجب مناقشة اجراء VCUG مع الأهل إذا أمكن، ذلك لأنه حتى وان وجد الجذر فلا أهمية سريريه له حيث يجب ألا يغيب عن بالنا أن الجذر يوجد عند الولدان بنسبة 25% ممن وجد لديهم استسقاء.

التدبير : Management

التدبير ما قبل الولادة:Prenatal management

إن إسداء المشورة لأولياء أمور الطفل المصاب هو أحد أهم جوانب الرعاية. الانذار يدعو للتفاؤل حول الاستسقاء الكلوي، حتى وان كان شديدا، حيث لا يزالون قادرين على الحفاظ على وظيفة كلوية معتبرة، عكس حالات نقص وسوء تصنع الكلية. من المهم أن نكون قادرين على إخبار الآباء بالضبط متى سيكون لديهم تشخيص نهائي لطفلهم وما يعنيه هذا التشخيص. ومع ذلك في بعض الحالات سيكون من الواضح على الفور أن الطفل مصاب بشدة؛ وسوف يكون هناك ما يشيرعلى توسع ثنائي واسع، ونقص و سوء التنسج ثنائي الجانب،و توسع ثنائي الجانب مترقي مع نقص السائل الأمنيوسي ونقص تنسج رئوي. نادرا ما يستطب التداخل عبر الرحم وينبغي ألا يتم إلا في مراكز متمرسة.

الصادات الوقائية في حالات الاستسقاء ما قبل الولادة:

Antibiotic prophylaxis for antenatal hydronephrosis

لا تزال فوائد ومضار إعطاء الصادات المستمر وقائيا من عدمه في هذه الحالة محل أخذ و رد. حاليا، تم نشر اثنين فقط من التجارب العشوائية المقارنة، واحدة ارشادية و والمنشور الآخر متاح فقط كموجز للمؤتمرات. يعطي كلا المنشورين بيانات ونتائج غير كاملة.
حاليا ملخص الارشادات كما يلي حسب
EAU Paediatric Guidelines Panel
بعد مراجعة منهجة منذ عام 1980فصاعدا:
نظرا لعدم تجانس الأدبيات المنشورة، لم يكن من الممكن استخلاص استنتاجات قوية فيما لو كان إعطاء الصادات المستمر أفضل من المراقبة وحدها في الأطفال الذين تم تشخيصهم باستسقاء كلوي داخل الرحم. الدراسة العشوائية المقارنة الثانية ضمن المراجعة المنهجية تم نشرها كمجرد ملخص قدمت بيانات محدودة. ركزت هذه التجربة أساسا على المرضى الذين يعانون من الاستسقاء داخل الرحم و الجذر المثاني الحالبي ولم تبين أي فائدة للصادات الوقائية المستمرة على التهاب المسالك البولية ولكن التفاصيل حول الدراسة المنشورة محدودة.
في أول دراسة عشوائية مقارنة طويلة مستقبلية اناث و ذكور غير مختونين، قليل من الصادات الوقائية و درجات عالية من الاستسقاء الكلوي و الكلوي الحالبي و جذر مثاني حالبي تبين أن لكل منها مشعرات خاصة لتطور الانتان البولي. النتائج الرئيسية لهذه المراجعة المنهجية هي أن الصادات المستمرة الوقائية قد تكون أو لا تكون أفضل من المراقبة في الأطفال الذين لديهم استسقاء كلوي في مرحلة ما قبل الولادة من حيث خفض التهاب المسالك البولية. ونظرا لانخفاض جودة البيانات لم يكن من الممكن أيضا إثبات سواء كان الفتيان أو الفتيات أكثر عرضة لخطر الإصابة بالتهاب المسالك البولية، أو التأكيد من أن وجود أو عدم وجود الجذر المثاني الحالبي يؤثر على معدلات التهاب المسالك البولية. ولم يكن بالإمكان إنشاء علاقة ارتباط بين درجة الجذر المثاني الحالبي والانتان البولي. ومع ذلك أظهر الرضع غير المختونين، والأطفال الذين تم لديهم تشخيص استسقاء كلوي عالي الدرجة واستسقاء كلوي حالبي أن لديهم خطر أكبر في تطور التهاب المسالك البولية.
يجب الحفاظ على الصادات الوقائية المستمرة عند هؤلاء الأطفال باعتبارهم عالين الخطورة.

انسداد الوصل الحويضي الحالبي: UPJ obstruction

ومن الأهمية بمكان أن تتخذ قرارات التدبير على أساس استقصاءات متتابعة تستخدم نفس التقنية وتنفذ من قبل نفس القسم في ظل ظروف قياسية.
الانسداد العرضي (ألم خاصرة متكرر، انتان بولي) يتطلب التصحيح الجراحي باستخدام تصنيع الحويضة وفقا إلى standardised open technique of Hynes and Anderson.
لا تختلف معدلات نجاح الجراحات التنظيرية بأيدي خبيرة سواء عبر البطن أو من خلف البريتوان او بمساعدة الروبوت عن الجراحة التقليدية المفتوحة. في الحالات غير العرضية المتابعة المحافظة هي الخيار العلاجي الأمثل. من استطبابات التداخل الجراحي خسارة ما لا يقل عن نصف الوظيفة الكلوية ( أقل من 40% ) ، أيضا تدهور الوظيفة الكلوية 10% في دراسات متتابعة ، ضعف الوظيفة التصريفية بعد حقن الفورسيمايد ، ازدياد القطر الأمامي الخلفي على الألتراساوند و الدرجات III and IV من الاستسقاء حسب الجمعية الأجنة البولية .
ما يميز الجراحة التنظيرية عن المفتوحة هو قلة المكوث في المشفى وجماليا أفضل وألم أقل بعد العملية وشفاء باكر. ومؤخرا أظهرت البيانات أن تصنيع الحويضىة بالتنظير البطني ترافق مع مكوث اقل في المشفى واختلاطات أقل الا أن زمن العمل الجراحي التنظيري أطول بالمقارنة مع المفتوحة، ومع ذلك لهما نفس معدل النجاح.
يحظى تصنيع الوصل الحويضي عبر التنظير بمساعدة الروبوت بنفس مزايا الجراحة التنظيرية لوحدها ويزيد عليها بمناورة أفضل رؤية أفضل وسهولة في الخياطة وبيئة عمل أفضل ألا أنه أكثر تكلفة. لا يوجد أية فائدة من الاجراءات الأقل بضعا في الأطفال الأصغر عمرا الا أن البيانات المتوفرة لا تسمح بتحديد العمر.

الحالب العرطل: Megaureter
خيارت علاج الحالب العرطل الثانوي ستبحث لاحقا

التدبير غير الجراحي: Non-operative management
إذا أظهرت وأثبتت الدراسات الوظيفية تصريف حالبي كاف الخيار الأمثل في التدبير هو المراقبة. يوصى مبدئيا بجرعة صادات وقائية من الانتانات البولية في السنة الأولى من العمر، و مع ذلك لا يوجد تجارب مستقبيلة عشوائية تقيم هذا النظام.
مع وجود نسبة تحسن عفوية تصل الى 85% في حاللات الحالب العرطل البدئي لا ينصح بالتدبير الجراحي، إلا إذا ترافق الحالب العرطل مع انتان بولي متكرر وتراجع وظيفة الكلية و وجود انسداد معتبر.

التدبير الجراحي: Surgical management
بشكل عام تستطب الجراحة عند الأطفال في حال تراجع الوظيفة الكلوية في حال وضعه على المراقبة وازدياد الاستسقاء الكلوي الحالبي.
تشير البيانات إلى أن الأطفال بقطر حالبي أكثر من 10-15 ملم أكثر عرضة للتداخل. تشير البيانات إلى أن الأطفال بقطر حالبي أكثر من 10-15 ملم أكثر عرضة للتداخل. يمكن أن تكون المقاربة الأولية للحالب إما عبر المثانة، خارج المثانة أو معا. تسوية الحالب أمر ضروري بدون انقاص تروية الحالب. يجب ان يعزز الحالب المستدق دفق البول الى المثانة. يجب جعل الحالب مستدقا وصولا للقطر الذي يمنع الجذر.
هناك العديد من التقنيات مثل الطي وجعله مستدقا بعد استئصال قسم منه. بعض المراكز تضع ستنت حالبي عبر التنظير لكنه لا يزال هناك القليل من البيانات والتجارب العشوائية المستقبيلة لتأكيد نتائجه.

النتيجة : Conclusion

أدى استخدام التصوير الصوتي الروتيني في فترة ما حول الولادة إلى زيادة الكشف عن استسقاء الكلية الناجمة عن تضيقات الوصل الحويضي الحالبي UPJ و المثاني الحالبي UVJ ..
اعادة التقييم الدقيق بعد الولادة أمر إلزامي في محاولة لتحديد الحالات الانسدادية ذات خطورة التردي الكلوي والتي تتطلب إعادة التصنيع الجراحي. كل الطرق الجراحية تعتبر قياسية تماما ولديها نتائج سريرية جيدة.

ملخص الأدلة والتوصيات في تدبير UPJO و VUJO

 

Summary of evidenceملخص الأدلة LE
Nowadays, most hydronephrotic kidneys have already been diagnosed prenatally during a maternal
US investigation. في الوقت الحاضر، حيث يتم تشخيص معظم الاستسقاء الكلوي  قبل الولادة من خلال التصوير بالصدى أثناء متابعة الحمل .
2
Ureteropelvic junction obstruction is the leading cause of hydronephrotic kidneys (40%). يشكل تضيق الوصل الحويضي الحالبي السبب الرئيسي بنسبة  40% من أسباب الاستسقاء الكلوي 1
In children diagnosed with antenatal hydronephrosis, a systematic review could not establish any
benefits or harms related to continuous antibiotic prophylaxis. لم تثبت المراجعة المنهجية للأطفال الذين تم تشخيصهم باستسقاء كلوي قبل الولادة أي فوائد أو أضرار تتعلق بالمضادات الحيوية المستمرة الوقائية .
1b
In children diagnosed with antenatal hydronephrosis, non-circumcised infants (LE: 1a), children
diagnosed with high-grade hydronephrosis (LE: 2) and hydroureteronephrosis (LE: 1b) were shown to
be at higher risk of developing UTI.الأطفال الذين تم تشخيصهم باستسقاء كلوي قبل الولادة، والأطفال غير المختونين ، و الاستسقاء الكلوي الحالبي عالي الدرجة معرضين أكثر  لتطور التهاب المسالك البولية.
2

 

Recommendations التوصيات LE GR
Include serial ultrasound (US) and subsequent diuretic renogram and sometimes voiding
cystourehrography (VCUG) in postnatal investigations.اجراء الاستقصاءات التالية بعد الولادة :  تصوير التراساوند بشكل دوري و رينوغرام مع مدر و احيانا تصوير مثانة راجع تبويلي
2 B
Offer continuous antibiotic prophylaxis to the sub-group of children with antenatal hydronephrosis
who are at high risk of developing urinary tract infection (uncircumcised infants (LE: 1a), children
diagnosed with hydroureteronephrosis (LE: 2) and high-grade hydronephrosis (LE: 2)).تقديم العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية المستمرة لمجموعة محددة من الأطفال الذين يعانون من الاستسقاء الكلوي  ما قبل الولادة عاليي الخطورة من تطورانتان  المسالك البولية : الرضع غير المختونين ، والأطفال  باستسقاء الكلية  و الحالب عالي الدرجة .
2 A
Decide on surgical intervention based on the time course of the hydronephrosis and the
impairment of renal function.يرتكز اتخاذ قرار بشأن التداخل الجراحي على مسار الاستسقاء الكلوي مع الوقت و تدهور وظيفة الكلية .
2 B
Offer surgical intervention in case of an impaired split renal function due to obstruction or a
decrease of split renal function in subsequent studies and increased anteroposterior diameter
on the US, and grade IV dilatation as defined by the Society for Fetal Urology.يجب التداخل الجراحي في حالة تأذي وظيفة الكلية بسبب الانسداد أو تراجع وظيفة الكلية في دراسات متتالية وزيادة القطر الأمامي الخلفي للحويضة أثناء التصوير بالصدى ، والتوسع درجة رابعة على النحو الذي حددته جمعية الجنين البولية .
2 B
Offer pyeloplasty when ureteropelvic junction obstruction has been confirmed clinically or with
serial imaging studies.يطبق تصنيع الحويضة بعد اثبات تضيق الوصل الحويضي الحالبي سريريا و دراسات تصويرية متتالية
2 B
Do not offer surgery as a standard for primary megaureters since most do not require surgical
intervention.لا تقدم على الجراحة كخيار قياسي في تدبير الحالب العرطل حيث معظمها لا تحتاج الى ذلك .

 

ترجمة علمية طبية : الدكتور أحمد فريد غزال

المرجع : European Urology Guidelines 2017

آخر تحديث أيار 2018

جميع الحقوق محفوظة

 

 

 

 

 

 

 

الوسوم
اظهر المزيد

د.أحمد غزال

مجاز من هيئة البورد الأوروبية في الجراحة البولية التناسلية جراحة المسالك البولية و أمراض الضعف الجنسي

اترك تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *

هذا الموقع يستخدم Akismet للحدّ من التعليقات المزعجة والغير مرغوبة. تعرّف على كيفية معالجة بيانات تعليقك.

زر الذهاب إلى الأعلى
إغلاق
إغلاق