الجهاز التناسلي عند الذكورالعقم عند الذكور

انعدام النطاف الانسدادي

OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA

انعدام النطاف الانسدادي هو غياب النطاف و الخَلاَيا المُوَلِّدَةٌ للنُّطاف في المني و ضمن بول بعد القذف بسبب انسداد الأقنية المنوية في الجهتين .

وهو أقل شيوعا من النوع اللاانسدادي ، يحدث بنسبة 15-20 % من الرجال الذين لديهم انعدام نطاف .

الأسباب الشائعة لانعدام النطاف الانسدادي ملخصة بالجدول التالي :

Conditions

الحالات

Congenital

الخلقية

Acquired

المكتسبة

• Epididymal obstruction

انسداد البربخ

Idiopathic epididymal obstruction

اسباب مجهولة

Post-infective (epididymitis)

Post-surgical (epididymal cysts)

Vas deferens obstruction

انسداد الأسهر

Congenital absence of vas deferens

أسباب خلقية

 

Post-vasectomy

Post-surgical (hernia, scrotal surgery)

بعد عمليات قطع الأسهر – الفتوق –  الصفن

• Ejaculatory duct obstruction

انسداد القناة الدافقة

Prostatic cysts (Müllerian cysts)

كيسة موثية : كيسة موللر

Post-surgical (bladder neck surgery)

Post-infective

بعد عمليات عنق المثانة و بعد انتانات

الرجال المصابون بانعدام النطاف الانسدادي لديهم خصيتان بحجم طبيعي و مستوى FSH طبيعي .

يمكن أن نجد بالفحص تضخم في البربخ . و أحيانا غياب الأسهر لعوامل خلقية أو سوابق جراحية على المنطقة الاربية أو الصفن .

يكون الانسداد في العقم البدئي في مستوى البربخ ، الأماكن الأخرى للانسداد : الأقنية الدافقة و الأسهر . عند 25% من الرجال المتوقع لديهم انسداد لا نجد نطاف في البربخ مما يشير الى انسداد داخل الخصية .

تصنيف انعدام النطاف الانسدادي

الانسداد داخل الخصية

يمثل 15 % من حالات انعدام النطاف الانسدادي . الأشكال الخلقية : (شُذُوْذُ الالْتِحام في الشَّبَكَةُ الخُصْوِيَّة والقنيات الصادرة) أقل شيوعا من الأشكال المكتسبة ( تالي للألتهابات ، أو الرضوض ) . تترافق الأشكال المكتسبة مع انسداد البربخ و الأسهر عادة .

انسداد البربخ

يعتبر انسداد البربخ السبب الأشيع لانعدام النطاف ، يصيب 30-67 % من رجال انعدام النطاف ، مستوى FSH أقل من الحد الأعلى الطبيعي .

يظهر انسداد البربخ الخلقي عادة كـ CBAVD غياب الأسهر ثنائي الجانب الخلقي و الي تترافق مع طفرة واحدة على الأقل للتليف الكيسي في 82% من الحالات . يصحب هذا الشكل غياب القسم البعيد من البربخ و عدم تكون الحويصلات المنوية .

تعتبر بقية الأشكال الخلقية للانسداد مثل : شُذُوْذُ الالْتِحام بين القنيات الصادرة و جسم البربخ ، عدم تكون أو رتق البربخ نادرة .

تترافق الأشكال الخلقية لانسداد البربخ مع انتان الجيوب و الرئة (Young’s syndrome) ، حيث ينجم الانسداد عن حصار ميكانيكي بسبب تراكم الخلايا ضمن لمعة البربخ القريب .

تكون الأشكال المكتسبة نتيجة لـ اصابات حادة مثل السيلان أو اصابات دُوَيْنَ السَّريرِيّة subclinical مثل الاصابة بالكلاميديا و هي أكثر تواترا . كذلك الرُّضوح traumas الحادة و المزمنة يمكن لها أن تسبب أذية بربخية .

يمكن للجراحة على البربخ مثل استئصال الكيسة أن تؤدي الى انعدام نطاف ، يجب الأخذ بعين الاعتبار عند عمليات الاصلاح انسداد البربخ الثانوي لانسداد بعيد .

انسداد الأسهر

انسداد الأسهر السبب الأشيع للانسداد المكتسب التالي لعملية قطع الأسهر من أجل التَعْقيم (سلب القدرة على الإنجاب)، مع امكانية أذية الخلايا المنتشة و تليف . يرغب حوالي 2-6 % من هؤلاء بعملية اصلاح القطع . لدى 5-10 % ممن يخضعون لعملية وصل أسهر لأسهر يكون لديهم احصار ضمن البربخ كنتيجة لتمزق الأنابيب ، مما يجعل اعادة وصل الأسهر للبربخ أمر حتمي .

يمكن أن يجدث انسداد الأسهر بعد عمليات رَفْوُ الفَتْق. يمكن لعمليات رفو الفتوق باستخدام الطعم الشبكي المصنوع من البولي بروبيلين و كنتيجة للتليف أن يؤدي الى حصر أو طمس الأسهر .

أشيع انسدادات الأسهر الخلقية هو CBAVD الغياب الخلقي ثنائي الجاني للأسهر و يترافق عادة مع التليف الكيسي .

يترافق عدم التكون أحادي الجانب أو العيوب الجزئية مع تشوهات الأقنية المنوية في الجهة المقابلة أو عدم تكون الكلية في 80% و 26 % على الترتيب من الحالات . انسداد الأسهر البعيد يشمل أيضا CBAVD و الأذيات الطارئة خلال جراحة الفتوق .

انسداد القَناةُ الدَّافِقَة

يوجد انسداد القَناةُ الدَّافِقَة بنسبة 1-3 % من مجمل أسباب انعدام النطاف الانسدادي . تصنف الى كيسية و تالية للالتهابات .

الانسداد الكيسي عادة خلقي ، مثل كيسة موللر أو كيسة القناة الدافقة و الجيب البولي التناسلي ، تتوضع الى الانسي ضمن البروستات بين الأقنية الدافقة . واحدة أو كلا القناتين الدافقتين تصب في الكيسة في تشوهات القناة الجيب البولي التناسلي . بينما يحدث انزياح وحشي للأقنية الدافقة و تنضغط بالكيسة و ذلك في تشوهات قناة موللر .

الكيسات المُجَاوِرة للنَّاصِف أو الوحشية ضمن البروستات هي من منشأ قناة وولف Wolffian و يندر أن تشاهد في الممارسة السريرية . انسداد القناة الدافقة التالي للالتهاب عادة تالي لانتان حاد أو غير حاد أو مزمن في البروستات أو الاحليل .

يترافق الانسداد الكامل الخلقي او المكتسب للقناة الدافقة مع نقصان في حجم المني ، نقص أو غياب فركتوز المني و وسط حامضي acid pH . تكون الحويصلات المنوية متوسعة عادة ( القطر الأمامي الخلفي أكبر من 15 مم ) .

الانسداد الوظيفي للأقنية المنوية البعيدة

يمكن أن ينسب الانسداد الوظيفي للأقنية المنوية البعيدة للاعتلال العصبي الموضعي . يترافق هذا الاضطراب غالبا مع خَلَلٌ وَظيفِة ديناميكا البَول و ذلك يعود الى استرخاء ( ونى ) أمبولة الحويصل أو فرط توتر القناة الدافقة . يشاهد عادة لدى مرضى السكري اليفعي ، و داءُ الكُلَى المُتَعَدِّدَةُ الكيسات . و مع ذلك لم نجد أي اعتلال مرضي في معظم الحالات . يتراوح تحليل السائل المنوي من انعدام النطاف الى نطاف خبيئة cryptozoospermia ، الى متلازمة نقص و ضعف حركة و تشوه النطاف OAT syndrome .

التشخيص

القصة السريرية

يجب أن يتوخى أخذ القصة السريرية الاقتراحات التي سبق ذكرها مع التركيز على :

  • المني المدمى
  • ألم تالي لقذف المني
  • التهاب بروستات أو احليل سابق أو حالي
  • أعراض بولية انسدادية أو تهيجية
  • ألم أو تضخم أو جراحة سابقة في الصفن
  • رض أو رفو فتق اربي سابق
  • انتان رئة و جيوب مزمن

الفحص السريري

أيضا يجب أن لا ننسى المقترحات السابقة ، الموجودات التالية تشير الى انعدام النطاف الانسدادي :

  • حجم خصية لا يقل عن 15 مل: الا أنه يمكن أن يكون أقل من ذلك مترافقا مع قصور الخصية نفسها
  • تضخم و قساوة البربخ
  • عقيدات في البربخ و الأسهر
  • غياب أو عدم تخلق جزئي في الأسهر
  • علامات التهاب الاحليل
  • تشوهات البروستات

تحليل السائل المنوي  :  Semen analysis

يجب اجراء تحليلين للسائل المنوي  على الأقل خلال 2-3 أشهر تبعا لنصائح منظمة الصحة العالمية  . انعدام النطاف يعني : غياب النطاف في المني بعد عملية التَنْبيذ تحت تكبير 400 مرة . لابد من اعادة مشاهدة و بحرص للسائل المنوي بعد تميعه . اذا لم نجد النطاف في المستحضر الرطب ، قسم من العينة أو كلها يجب أن يجرى لها التَنْبيذ ( 600 دورة في الدقيقة لمدة 15 دقيقة ) . ثم تفحص الحُبَيبَة الحاصلة  لتحري النطاف .

يشير كلا من حجم سائل منوي أقل من 1.5  مل و وسط حامضي  و نقص الفركتوز الى احتمال انسداد القناة الدافقة أو غياب الأسهرين الخلقي . اذا كان حجم المني منخفضا يجب تحري النطاف في البول بعد القذف ، و وجودها في البول يؤكد وجود اضطراب في القذف . يقترح غياب النطاف أو وجود خلايا منتشة غير ناضجة في عينة المني انسداد  كامل في الأقنية المنوية القريبو أو البعيدة .

 

مستويات الهرمونات : Hormone levels

يمكن لـ FSH ان يكون طبيعيا و لكن ذلك لا يستبعد الأسباب الخصوية  لانعدام النطاف في المني ( كتوقف انتاج النطاف ) . 

FSH طبيعي قي 40% من الرجال المصابون بفشل تطوين النطاف البدئي . يبدو أن Inhibin B له قيمة تنبؤيه عالية عن سلامة تكوين النطاف .

 

تَخْطيطُ الصَّدَى :  Ultrasonography : التصوير بالأمواج فوق الصوتية : الايكو :

يعتبر فائِقُ الصَّوت للصفن حتميا حيث يساعد على كشف علامات الانسداد ( مثل توسع  الشَّبَكَةُ الخُصْوِيَّة ، تضخم البربخ مع آفات كيسية  و غياب الأسهر ) و لاستبعاد علامات خَلَلُ التَّكَوُّن الخصوي ( مثل : بنية هندسية خصوية  غير متجانسة و الحصيات الدقيقة ) .

من الضروري اجراء تخطيط الصدى عبر الاحليل للمرضى الذين لديهم انخفاض في حجم السائل المنوي و المتوقع لديهم انسداد بعيد ، يجب اجراؤه في حالة وعي كامل و بتواتر 7MHz بمحول طاقي ثنائي . يشاهد في هذا التصوير في حال انسداد القناة الدافقة :

تضخم الحويصل المنوي ( القطر الأمامي الخلفي أكبر من 15 مم ) و الشكل المدور و مناطق عديمة الصدى ضمنه ، و خاصة في حال كان حجم السائل المنوي دون 1.5  مل . بقية الآفات الانسدادية  المسببة لانعدام النطاف مثل كيسة قناة موللر و كيسة القناة الدافقة و الجيب البولي التناسلي  و تكلس القناة الدافقة . يفيد  تخطيط الصدى عبر المستقيم Transrectal ultras في رشف سائل الحويصل المنوي .

يعتبر التشخيص بطرق باضعة  كخزعة الخصية و  استفصاء الصفن و تقييم القسم البعيد من الأقنية المنوية ، مستطبا عند مرضى انعدام النطاف لسبب انسدادي مكتسب ، و يجب أن يتم إِعادَةُ الاسْتِقْناء recanalisation  جراحيا في حينه .

خزعة الخصية :  Testicular biopsy

يستطب اجراء خزعة الخصية في حالات مختارة لاستبعاد فشل تكوين النطاف . يجب أن يشرك هذا الاجراء مع عملية استخراج النطاف من الخصية  ليتم حفظها بالبرودة  cryopreservation  تحسبا لاجراء ICSI اذا فشل  إِعادَةُ الاسْتِقْناء recanalisation  أو لم نتمكن من اجرائه .

تصنيف جونسون لخزعة الخصية حسب الأرقام المحرزة :

(Scoring system for testicular biopsies (Johnsen score

Score

الرقم المحرز

Histological criteria

المعايير النسيجية

10Full spermatogenesis  تكوين نطاف كامل
9Slightly impaired spermatogenesis, many late spermatids, disorganised epithelium

تأذي خفيف في تكوين النطاف ، العديد من أَرُوْمَةُ النُّطْفَة المتأخرة ، ظِهارَةُ غير منتظمة

8< 5 spermatozoa per tubule, few late spermatids

أقل من 5 نطاف في الأنبوب ، قليل من أَرُوْمَةُ النُّطْفَة المتأخرة

7No spermatozoa, no late spermatids, many early spermatids

لا يوجد نطاف ، لا يوجد أَرُوْمَةُ النُّطْفَة المتأخرة ، العديد من أَرُوْمَةُ النُّطْفَة المبكرة

6No spermatozoa, no late spermatids, few early spermatids

لا يوجد نطاف ، لا يوجد أَرُوْمَةُ النُّطْفَة المتأخرة ، القليل من أَرُوْمَةُ النُّطْفَة المبكرة

5No spermatozoa or spermatids, many spermatocytes

لا يوجد نطاف ، لا يوجد أَرُوْمَةُ النُّطْفَة ، العديد من خلابا النطفة

4No spermatozoa or spermatids, few spermatocytes

لا يوجد نطاف ، لا يوجد أَرُوْمَةُ النُّطْفَة ، القليل من خلابا النطفة

3Spermatogonia only

بِزْراتُ النِّطاف فقط

2No germinal cells, Sertoli cells only

لا يوجد خلايا نتشة – خلايا سيرتولي فقط

1No seminiferous epithelium

لا يوجد ظهارة منوية

 

المعالجة : Treatment

الانسداد داخل خصوي : Intratesticular obstruction

يصعب إِعادَةُ الاسْتِقْناء  في مثل هذا المستوى من الانسداد ، ينصح باجراء TESE ( استخراج النطاف من الخصية ) او الرشف  بالأبرة النحيفة ، و يمكن اجراء ICSI في حينه أو حفظ بالبرودة ، طريقة الاستخراج هذه تضمن النطاف في جميع حالات انعدام النطاف لسبب انسدادي .

انسداد البربخ : Epididymal obstruction

يستطب اجراء Microsurgical epididymal sperm aspiration (MESA)    : رشف النطاف من البربخ عبر الجراحة المجهرية ، عند الرجال المصابون بغياب الأسهر ثنائي الجانب الخلقي . و من ثم ICSI ، مرة واحدة من اجراء MESA يكفي لعدة محاولات من ICSI مع معدل حمل و اخصاب عاليين . في حالات الانسداد ضمن البربخ لأسباب مكتسبة يحبذ اجراء جراحة مجهرية و وصل السهر بالبربخ ( نهاية – نهاية أو نهاية – جانب ) ، و تعتبر طريقة الانغلاف المجهرية هي المفضلة

microsurgical intussusception epididymo-vasostomy being the preferred technique

 يمكن اجراء اعادة البناء هذه في جهة واحدة أو في الجهتين ، السالكية و معدل الحمل أعلى اذا تم بالجهتين . من المهم قبل الجراحة المجهرية التحقق من السالكية السليمة ( مع التيار downstream ) للبربخ .  تتطلب إِعادَةُ الاسْتِقْناء  تشريحيا بعد اجراء الجراحة 3- 18 شهرا . يجب أن لا ننس اجراء رشف للنطاف من البربخ قبيل الجراحة من أجل اجراء ICSI في حال فشل الجراحة .

يتراوح معدل السالكية 60-87 % و المعدل التراكمي للحمل 10-43 % . يمكن لبعض الموجودات أن تؤثر عكسيا على معدل نجاح إِعادَةُ الاسْتِقْناء   منها : نسيج خصوي غير طبيعي مصاحب للحالة ، غياب النطاف من السائل المنوي داخل أنابيب البربخ ، تليف واسع في البربخ

انسداد القسم القريب من الأسهر : Proximal vas obstruction

تحتاج عملية اصلاح قطع الأسهر القريب الى جراحة مجهرية ، اعادة وصل الأسهر نهاية – نهاية مطلوبة في حالات قطعه خلال الرضوح و الجراحة و بعد الألتهابات  .

يدل عدم وجود النطاف في سائل الأسهر الى وجود انسداد ثانوي في البربخ خاصة اذا كان سائل الأسهر كثيفا و كأنه معجون أسنان و يستطب هنا وصل الأسهر الى البربخ مجهريا .

 

انسداد الأسهر البعيد : Distal vas deferens obstruction

من المستحيل اصلاح ضياع كبير في الأسهر نتيجة قطع غير مقصود خلال عملية الفتق أو تثبيت الخصية . يمكن اجراء رشف للنطاف من الأسهر القريب أو TESE/MESA و من ثم تبريد النطاف لاستخدامها في ICSI  لا حقا . في حال وجود ضياع واسع  في الأسهر في جانب واحد مع خصية ضامرة بالجانب الآخر يمكن الاستفادة من أسهر الخصية الضامرة لوصله باسهر أو بربخ الخصية الأخرى .

انسداد القناة الدافقة : Ejaculatory duct obstruction

يعتمد تدبير انسداد القناة الدافقة على السببيات . يمكن استخدام القطع عبر الاحليل للقناة الدافقة TURED في الحلات التي تعقب اللتهابات و في الحالات عندما تصب القناة أو كلا القناتين الدافقتين في كيسة تتوسط البروستات . تسبب عملية القطع هذه ازالة جزء من الأُكَيمَةُ المَنَوِيَّة .

 تحتاج الكيسة ضمن الخط المتوسط للبروستات الى بضع أو ازالة سطح الكيسة ، و استخدام التصوير بالصدى عبر الاحليل يجعل الاجراء أكثر أمنا خلال العمل الجراحي .

اذا كان تقييم الانابيب المنوية البعيدة اثناء الاجراء مطلوبا فيمكن حقن زرقة الميتيلين الى الأسهر لتأكيد سلوكية الأنابيب . يجب أن نوازن ما بين نسبة النجاح المنخفضة للعلاج الجراحي لانسداد القناة الدافقة بهدف الانجاب الطبيعي مع رشف النطاف و تطبيق ICSI .

تتضمن مضاعفات قطع القناة الدافقة عبر الاحليل TURED : القذف الراجع بسبب أذية عنق المثانة ، و دخول البول الى الأقنية المنوية و الأسهر و الحويصلة المنوية مسببة ضعف في حركة النطاف و وسط منوي حامضي و التهاب بربخ . بدائل TURED هي الرشف المجهري للنطاف من البربخ و استخراج النطاف من الخصية أو رشفها من الأسهر القريب أو من الحويصلة المنوية بتوجيه الأمواج فوق الصوتية أو مباشرة من الكيسة .

يفشل  غالبا اجراء TURED اذا كان هناك انسدادي وظيفي في الأقنية المنوية البعيدة في تحسين خروج النطاف . يمكن الحصول على النطاف عبر اجراء غسيل للأقنية المنوية بالطريق التقدمي .

يجب الحفاظ على النطاف بالتبريد عبر أية طريقة جراحية مذكورة آنفا تم الحصول عليها بها .

الاستنتاجات :  Conclusions

يجب أن نتوقع الآفات الانسدادية للأقنية المنوية في حالة انعدام الحيوانات المنوية أو النقص الشديد في العدد مع  حجم خصى طبيعية و  مستوى هرمونات طبيعية .

تعتمد نتائج الجراحة الرأبية المجهرية على موقع الانسداد و خبرة الجراح ،تتضمن  الاجراءات القياسية وصل أسهر لأسهر و أسهر لبربخ .

يمكن استخدام تقنيات استرداد النطاف مثل الرشف المجهري للنطاف من البربخ و استخراجها من الخصية و كذلك الرشف من الخصي بواسطة الابرة النحيفة فقط في حال توفر تقنيات التبريد .

التوصيات : Recommendations

في حالات انعدام النطاف الانسدادي : استقصاء الصفن مع اجراء الرشف الجراحي المجهري للنطاف بهدف حفظها بالتبريد يجرى في نفس الوقت مع الجراحة المجهرية الرأبية .

 

 

الوسوم
اظهر المزيد

د.أحمد غزال

مجاز من هيئة البورد الأوروبية في الجراحة البولية التناسلية جراحة المسالك البولية و أمراض الضعف الجنسي

اترك تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *

هذا الموقع يستخدم Akismet للحدّ من التعليقات المزعجة والغير مرغوبة. تعرّف على كيفية معالجة بيانات تعليقك.

زر الذهاب إلى الأعلى
إغلاق
إغلاق