انعدام النطاف الانسدادي هو غياب النطاف و الخَلاَيا المُوَلِّدَةٌ للنُّطاف في المني و ضمن بول بعد القذف بسبب انسداد الأقنية المنوية في الجهتين .
وهو أقل شيوعا من النوع اللاانسدادي ، يحدث بنسبة 15-20 % من الرجال الذين لديهم انعدام نطاف .
الأسباب الشائعة لانعدام النطاف الانسدادي ملخصة بالجدول التالي :
| Conditions الحالات | Congenital الخلقية | Acquired المكتسبة |
| • Epididymal obstruction انسداد البربخ | Idiopathic epididymal obstruction اسباب مجهولة | Post-infective (epididymitis) Post-surgical (epididymal cysts) |
| Vas deferens obstruction انسداد الأسهر | Congenital absence of vas deferens أسباب خلقية
| Post-vasectomy Post-surgical (hernia, scrotal surgery) بعد عمليات قطع الأسهر – الفتوق – الصفن |
| • Ejaculatory duct obstruction انسداد القناة الدافقة | Prostatic cysts (Müllerian cysts) كيسة موثية : كيسة موللر | Post-surgical (bladder neck surgery) Post-infective بعد عمليات عنق المثانة و بعد انتانات |
الرجال المصابون بانعدام النطاف الانسدادي لديهم خصيتان بحجم طبيعي و مستوى FSH طبيعي .
يمكن أن نجد بالفحص تضخم في البربخ . و أحيانا غياب الأسهر لعوامل خلقية أو سوابق جراحية على المنطقة الاربية أو الصفن .
يكون الانسداد في العقم البدئي في مستوى البربخ ، الأماكن الأخرى للانسداد : الأقنية الدافقة و الأسهر . عند 25% من الرجال المتوقع لديهم انسداد لا نجد نطاف في البربخ مما يشير الى انسداد داخل الخصية .
تصنيف انعدام النطاف الانسدادي
الانسداد داخل الخصية
يمثل 15 % من حالات انعدام النطاف الانسدادي . الأشكال الخلقية : (شُذُوْذُ الالْتِحام في الشَّبَكَةُ الخُصْوِيَّة والقنيات الصادرة) أقل شيوعا من الأشكال المكتسبة ( تالي للألتهابات ، أو الرضوض ) . تترافق الأشكال المكتسبة مع انسداد البربخ و الأسهر عادة .
انسداد البربخ
يعتبر انسداد البربخ السبب الأشيع لانعدام النطاف ، يصيب 30-67 % من رجال انعدام النطاف ، مستوى FSH أقل من الحد الأعلى الطبيعي .
يظهر انسداد البربخ الخلقي عادة كـ CBAVD غياب الأسهر ثنائي الجانب الخلقي و الي تترافق مع طفرة واحدة على الأقل للتليف الكيسي في 82% من الحالات . يصحب هذا الشكل غياب القسم البعيد من البربخ و عدم تكون الحويصلات المنوية .
تعتبر بقية الأشكال الخلقية للانسداد مثل : شُذُوْذُ الالْتِحام بين القنيات الصادرة و جسم البربخ ، عدم تكون أو رتق البربخ نادرة .
تترافق الأشكال الخلقية لانسداد البربخ مع انتان الجيوب و الرئة (Young’s syndrome) ، حيث ينجم الانسداد عن حصار ميكانيكي بسبب تراكم الخلايا ضمن لمعة البربخ القريب .
تكون الأشكال المكتسبة نتيجة لـ اصابات حادة مثل السيلان أو اصابات دُوَيْنَ السَّريرِيّة subclinical مثل الاصابة بالكلاميديا و هي أكثر تواترا . كذلك الرُّضوح traumas الحادة و المزمنة يمكن لها أن تسبب أذية بربخية .
يمكن للجراحة على البربخ مثل استئصال الكيسة أن تؤدي الى انعدام نطاف ، يجب الأخذ بعين الاعتبار عند عمليات الاصلاح انسداد البربخ الثانوي لانسداد بعيد .
انسداد الأسهر
انسداد الأسهر السبب الأشيع للانسداد المكتسب التالي لعملية قطع الأسهر من أجل التَعْقيم (سلب القدرة على الإنجاب)، مع امكانية أذية الخلايا المنتشة و تليف . يرغب حوالي 2-6 % من هؤلاء بعملية اصلاح القطع . لدى 5-10 % ممن يخضعون لعملية وصل أسهر لأسهر يكون لديهم احصار ضمن البربخ كنتيجة لتمزق الأنابيب ، مما يجعل اعادة وصل الأسهر للبربخ أمر حتمي .
يمكن أن يجدث انسداد الأسهر بعد عمليات رَفْوُ الفَتْق. يمكن لعمليات رفو الفتوق باستخدام الطعم الشبكي المصنوع من البولي بروبيلين و كنتيجة للتليف أن يؤدي الى حصر أو طمس الأسهر .
أشيع انسدادات الأسهر الخلقية هو CBAVD الغياب الخلقي ثنائي الجاني للأسهر و يترافق عادة مع التليف الكيسي .
يترافق عدم التكون أحادي الجانب أو العيوب الجزئية مع تشوهات الأقنية المنوية في الجهة المقابلة أو عدم تكون الكلية في 80% و 26 % على الترتيب من الحالات . انسداد الأسهر البعيد يشمل أيضا CBAVD و الأذيات الطارئة خلال جراحة الفتوق .
انسداد القَناةُ الدَّافِقَة
يوجد انسداد القَناةُ الدَّافِقَة بنسبة 1-3 % من مجمل أسباب انعدام النطاف الانسدادي . تصنف الى كيسية و تالية للالتهابات .
الانسداد الكيسي عادة خلقي ، مثل كيسة موللر أو كيسة القناة الدافقة و الجيب البولي التناسلي ، تتوضع الى الانسي ضمن البروستات بين الأقنية الدافقة . واحدة أو كلا القناتين الدافقتين تصب في الكيسة في تشوهات القناة الجيب البولي التناسلي . بينما يحدث انزياح وحشي للأقنية الدافقة و تنضغط بالكيسة و ذلك في تشوهات قناة موللر .
الكيسات المُجَاوِرة للنَّاصِف أو الوحشية ضمن البروستات هي من منشأ قناة وولف Wolffian و يندر أن تشاهد في الممارسة السريرية . انسداد القناة الدافقة التالي للالتهاب عادة تالي لانتان حاد أو غير حاد أو مزمن في البروستات أو الاحليل .
يترافق الانسداد الكامل الخلقي او المكتسب للقناة الدافقة مع نقصان في حجم المني ، نقص أو غياب فركتوز المني و وسط حامضي acid pH . تكون الحويصلات المنوية متوسعة عادة ( القطر الأمامي الخلفي أكبر من 15 مم ) .
الانسداد الوظيفي للأقنية المنوية البعيدة
يمكن أن ينسب الانسداد الوظيفي للأقنية المنوية البعيدة للاعتلال العصبي الموضعي . يترافق هذا الاضطراب غالبا مع خَلَلٌ وَظيفِة ديناميكا البَول و ذلك يعود الى استرخاء ( ونى ) أمبولة الحويصل أو فرط توتر القناة الدافقة . يشاهد عادة لدى مرضى السكري اليفعي ، و داءُ الكُلَى المُتَعَدِّدَةُ الكيسات . و مع ذلك لم نجد أي اعتلال مرضي في معظم الحالات . يتراوح تحليل السائل المنوي من انعدام النطاف الى نطاف خبيئة cryptozoospermia ، الى متلازمة نقص و ضعف حركة و تشوه النطاف OAT syndrome .
التشخيص
القصة السريرية
يجب أن يتوخى أخذ القصة السريرية الاقتراحات التي سبق ذكرها مع التركيز على :
- المني المدمى
- ألم تالي لقذف المني
- التهاب بروستات أو احليل سابق أو حالي
- أعراض بولية انسدادية أو تهيجية
- ألم أو تضخم أو جراحة سابقة في الصفن
- رض أو رفو فتق اربي سابق
- انتان رئة و جيوب مزمن
الفحص السريري
أيضا يجب أن لا ننسى المقترحات السابقة ، الموجودات التالية تشير الى انعدام النطاف الانسدادي :
- حجم خصية لا يقل عن 15 مل: الا أنه يمكن أن يكون أقل من ذلك مترافقا مع قصور الخصية نفسها
- تضخم و قساوة البربخ
- عقيدات في البربخ و الأسهر
- غياب أو عدم تخلق جزئي في الأسهر
- علامات التهاب الاحليل
- تشوهات البروستات
تحليل السائل المنوي : Semen analysis
يجب اجراء تحليلين للسائل المنوي على الأقل خلال 2-3 أشهر تبعا لنصائح منظمة الصحة العالمية . انعدام النطاف يعني : غياب النطاف في المني بعد عملية التَنْبيذ تحت تكبير 400 مرة . لابد من اعادة مشاهدة و بحرص للسائل المنوي بعد تميعه . اذا لم نجد النطاف في المستحضر الرطب ، قسم من العينة أو كلها يجب أن يجرى لها التَنْبيذ ( 600 دورة في الدقيقة لمدة 15 دقيقة ) . ثم تفحص الحُبَيبَة الحاصلة لتحري النطاف .
يشير كلا من حجم سائل منوي أقل من 1.5 مل و وسط حامضي و نقص الفركتوز الى احتمال انسداد القناة الدافقة أو غياب الأسهرين الخلقي . اذا كان حجم المني منخفضا يجب تحري النطاف في البول بعد القذف ، و وجودها في البول يؤكد وجود اضطراب في القذف . يقترح غياب النطاف أو وجود خلايا منتشة غير ناضجة في عينة المني انسداد كامل في الأقنية المنوية القريبو أو البعيدة .
مستويات الهرمونات : Hormone levels
يمكن لـ FSH ان يكون طبيعيا و لكن ذلك لا يستبعد الأسباب الخصوية لانعدام النطاف في المني ( كتوقف انتاج النطاف ) .
FSH طبيعي قي 40% من الرجال المصابون بفشل تطوين النطاف البدئي . يبدو أن Inhibin B له قيمة تنبؤيه عالية عن سلامة تكوين النطاف .
تَخْطيطُ الصَّدَى : Ultrasonography : التصوير بالأمواج فوق الصوتية : الايكو :
يعتبر فائِقُ الصَّوت للصفن حتميا حيث يساعد على كشف علامات الانسداد ( مثل توسع الشَّبَكَةُ الخُصْوِيَّة ، تضخم البربخ مع آفات كيسية و غياب الأسهر ) و لاستبعاد علامات خَلَلُ التَّكَوُّن الخصوي ( مثل : بنية هندسية خصوية غير متجانسة و الحصيات الدقيقة ) .
من الضروري اجراء تخطيط الصدى عبر الاحليل للمرضى الذين لديهم انخفاض في حجم السائل المنوي و المتوقع لديهم انسداد بعيد ، يجب اجراؤه في حالة وعي كامل و بتواتر 7MHz بمحول طاقي ثنائي . يشاهد في هذا التصوير في حال انسداد القناة الدافقة :
تضخم الحويصل المنوي ( القطر الأمامي الخلفي أكبر من 15 مم ) و الشكل المدور و مناطق عديمة الصدى ضمنه ، و خاصة في حال كان حجم السائل المنوي دون 1.5 مل . بقية الآفات الانسدادية المسببة لانعدام النطاف مثل كيسة قناة موللر و كيسة القناة الدافقة و الجيب البولي التناسلي و تكلس القناة الدافقة . يفيد تخطيط الصدى عبر المستقيم Transrectal ultras في رشف سائل الحويصل المنوي .
يعتبر التشخيص بطرق باضعة كخزعة الخصية و استفصاء الصفن و تقييم القسم البعيد من الأقنية المنوية ، مستطبا عند مرضى انعدام النطاف لسبب انسدادي مكتسب ، و يجب أن يتم إِعادَةُ الاسْتِقْناء recanalisation جراحيا في حينه .
خزعة الخصية : Testicular biopsy
يستطب اجراء خزعة الخصية في حالات مختارة لاستبعاد فشل تكوين النطاف . يجب أن يشرك هذا الاجراء مع عملية استخراج النطاف من الخصية ليتم حفظها بالبرودة cryopreservation تحسبا لاجراء ICSI اذا فشل إِعادَةُ الاسْتِقْناء recanalisation أو لم نتمكن من اجرائه .
تصنيف جونسون لخزعة الخصية حسب الأرقام المحرزة :
(Scoring system for testicular biopsies (Johnsen score
| Score الرقم المحرز | Histological criteria المعايير النسيجية |
| 10 | Full spermatogenesis تكوين نطاف كامل |
| 9 | Slightly impaired spermatogenesis, many late spermatids, disorganised epithelium تأذي خفيف في تكوين النطاف ، العديد من أَرُوْمَةُ النُّطْفَة المتأخرة ، ظِهارَةُ غير منتظمة |
| 8 | < 5 spermatozoa per tubule, few late spermatids أقل من 5 نطاف في الأنبوب ، قليل من أَرُوْمَةُ النُّطْفَة المتأخرة |
| 7 | No spermatozoa, no late spermatids, many early spermatids لا يوجد نطاف ، لا يوجد أَرُوْمَةُ النُّطْفَة المتأخرة ، العديد من أَرُوْمَةُ النُّطْفَة المبكرة |
| 6 | No spermatozoa, no late spermatids, few early spermatids لا يوجد نطاف ، لا يوجد أَرُوْمَةُ النُّطْفَة المتأخرة ، القليل من أَرُوْمَةُ النُّطْفَة المبكرة |
| 5 | No spermatozoa or spermatids, many spermatocytes لا يوجد نطاف ، لا يوجد أَرُوْمَةُ النُّطْفَة ، العديد من خلابا النطفة |
| 4 | No spermatozoa or spermatids, few spermatocytes لا يوجد نطاف ، لا يوجد أَرُوْمَةُ النُّطْفَة ، القليل من خلابا النطفة |
| 3 | Spermatogonia only بِزْراتُ النِّطاف فقط |
| 2 | No germinal cells, Sertoli cells only لا يوجد خلايا نتشة – خلايا سيرتولي فقط |
| 1 | No seminiferous epithelium لا يوجد ظهارة منوية |
المعالجة : Treatment
الانسداد داخل خصوي : Intratesticular obstruction
يصعب إِعادَةُ الاسْتِقْناء في مثل هذا المستوى من الانسداد ، ينصح باجراء TESE ( استخراج النطاف من الخصية ) او الرشف بالأبرة النحيفة ، و يمكن اجراء ICSI في حينه أو حفظ بالبرودة ، طريقة الاستخراج هذه تضمن النطاف في جميع حالات انعدام النطاف لسبب انسدادي .
انسداد البربخ : Epididymal obstruction
يستطب اجراء Microsurgical epididymal sperm aspiration (MESA) : رشف النطاف من البربخ عبر الجراحة المجهرية ، عند الرجال المصابون بغياب الأسهر ثنائي الجانب الخلقي . و من ثم ICSI ، مرة واحدة من اجراء MESA يكفي لعدة محاولات من ICSI مع معدل حمل و اخصاب عاليين . في حالات الانسداد ضمن البربخ لأسباب مكتسبة يحبذ اجراء جراحة مجهرية و وصل السهر بالبربخ ( نهاية – نهاية أو نهاية – جانب ) ، و تعتبر طريقة الانغلاف المجهرية هي المفضلة
microsurgical intussusception epididymo-vasostomy being the preferred technique
يمكن اجراء اعادة البناء هذه في جهة واحدة أو في الجهتين ، السالكية و معدل الحمل أعلى اذا تم بالجهتين . من المهم قبل الجراحة المجهرية التحقق من السالكية السليمة ( مع التيار downstream ) للبربخ . تتطلب إِعادَةُ الاسْتِقْناء تشريحيا بعد اجراء الجراحة 3- 18 شهرا . يجب أن لا ننس اجراء رشف للنطاف من البربخ قبيل الجراحة من أجل اجراء ICSI في حال فشل الجراحة .
يتراوح معدل السالكية 60-87 % و المعدل التراكمي للحمل 10-43 % . يمكن لبعض الموجودات أن تؤثر عكسيا على معدل نجاح إِعادَةُ الاسْتِقْناء منها : نسيج خصوي غير طبيعي مصاحب للحالة ، غياب النطاف من السائل المنوي داخل أنابيب البربخ ، تليف واسع في البربخ
انسداد القسم القريب من الأسهر : Proximal vas obstruction
تحتاج عملية اصلاح قطع الأسهر القريب الى جراحة مجهرية ، اعادة وصل الأسهر نهاية – نهاية مطلوبة في حالات قطعه خلال الرضوح و الجراحة و بعد الألتهابات .
يدل عدم وجود النطاف في سائل الأسهر الى وجود انسداد ثانوي في البربخ خاصة اذا كان سائل الأسهر كثيفا و كأنه معجون أسنان و يستطب هنا وصل الأسهر الى البربخ مجهريا .
انسداد الأسهر البعيد : Distal vas deferens obstruction
من المستحيل اصلاح ضياع كبير في الأسهر نتيجة قطع غير مقصود خلال عملية الفتق أو تثبيت الخصية . يمكن اجراء رشف للنطاف من الأسهر القريب أو TESE/MESA و من ثم تبريد النطاف لاستخدامها في ICSI لا حقا . في حال وجود ضياع واسع في الأسهر في جانب واحد مع خصية ضامرة بالجانب الآخر يمكن الاستفادة من أسهر الخصية الضامرة لوصله باسهر أو بربخ الخصية الأخرى .
انسداد القناة الدافقة : Ejaculatory duct obstruction
يعتمد تدبير انسداد القناة الدافقة على السببيات . يمكن استخدام القطع عبر الاحليل للقناة الدافقة TURED في الحلات التي تعقب اللتهابات و في الحالات عندما تصب القناة أو كلا القناتين الدافقتين في كيسة تتوسط البروستات . تسبب عملية القطع هذه ازالة جزء من الأُكَيمَةُ المَنَوِيَّة .
تحتاج الكيسة ضمن الخط المتوسط للبروستات الى بضع أو ازالة سطح الكيسة ، و استخدام التصوير بالصدى عبر الاحليل يجعل الاجراء أكثر أمنا خلال العمل الجراحي .
اذا كان تقييم الانابيب المنوية البعيدة اثناء الاجراء مطلوبا فيمكن حقن زرقة الميتيلين الى الأسهر لتأكيد سلوكية الأنابيب . يجب أن نوازن ما بين نسبة النجاح المنخفضة للعلاج الجراحي لانسداد القناة الدافقة بهدف الانجاب الطبيعي مع رشف النطاف و تطبيق ICSI .
تتضمن مضاعفات قطع القناة الدافقة عبر الاحليل TURED : القذف الراجع بسبب أذية عنق المثانة ، و دخول البول الى الأقنية المنوية و الأسهر و الحويصلة المنوية مسببة ضعف في حركة النطاف و وسط منوي حامضي و التهاب بربخ . بدائل TURED هي الرشف المجهري للنطاف من البربخ و استخراج النطاف من الخصية أو رشفها من الأسهر القريب أو من الحويصلة المنوية بتوجيه الأمواج فوق الصوتية أو مباشرة من الكيسة .
يفشل غالبا اجراء TURED اذا كان هناك انسدادي وظيفي في الأقنية المنوية البعيدة في تحسين خروج النطاف . يمكن الحصول على النطاف عبر اجراء غسيل للأقنية المنوية بالطريق التقدمي .
يجب الحفاظ على النطاف بالتبريد عبر أية طريقة جراحية مذكورة آنفا تم الحصول عليها بها .
الاستنتاجات : Conclusions
يجب أن نتوقع الآفات الانسدادية للأقنية المنوية في حالة انعدام الحيوانات المنوية أو النقص الشديد في العدد مع حجم خصى طبيعية و مستوى هرمونات طبيعية .
تعتمد نتائج الجراحة الرأبية المجهرية على موقع الانسداد و خبرة الجراح ،تتضمن الاجراءات القياسية وصل أسهر لأسهر و أسهر لبربخ .
يمكن استخدام تقنيات استرداد النطاف مثل الرشف المجهري للنطاف من البربخ و استخراجها من الخصية و كذلك الرشف من الخصي بواسطة الابرة النحيفة فقط في حال توفر تقنيات التبريد .
التوصيات : Recommendations
في حالات انعدام النطاف الانسدادي : استقصاء الصفن مع اجراء الرشف الجراحي المجهري للنطاف بهدف حفظها بالتبريد يجرى في نفس الوقت مع الجراحة المجهرية الرأبية .
