الجذر المثاني الحالبي
VUR :Vesicoureteric reflux
أدى عدم وجود تجارب عشوائية مقارنة ذات مصداقية الى عدم وجود توجيهات مؤكدة حول تدبير VUR . لا تزال الأدبيات العلمية حول الجذر محدودة، ومستوى الأدلة منخفض عموما. أكثر الدراسات هي بأثر رجعي، وتشمل مجموعات مختلفة من المرضى، وتمييز سيء في النوعية . هناك ايضا خطر كبير من تقديم نتائج مضللة من خلال الجمع بين أنواع مختلفة من الدراسات عند منهج استخراج البيانات المنهجي. لذلك لسوء الحظ حول مرض الجذر فإنه لا يمكن تقديم توصيات استنادا إلى دراسات عالية الجودة. وقد قيم المؤلفون المنشورات الحالية، ولكن في غياب معطيات حاسمة فقد قدموا توصيات بناء على توافق آراء الهيئة. وتهدف هذه المبادئ التوجيهية إلى توفير نهج عملي لمعالجة VUR استنادا إلى بيانات الخطورة .
الوبائيات و الآليات المرضية :
Epidemiology, aetiology and pathophysiology
الجذر المثاني الحالبي هو اضطراب تشريحي أو وظيفي أو كليهما مع عواقب وخيمة محتملة، مثل تندب الكلى وارتفاع ضغط الدم والفشل الكلوي.
لحسن الحظ يحضر المرضى المصابون بالجذر المثاني الحالبي بمجال واسع من الشدة ، ونسبة جيدة من مرضى الجذر لا تتطور لديهم ندبات الكلى وربما لا تحتاج إلى أي تداخل . الجذر المثاني الحالبي هو شذوذ بولي شائع جدا في الأطفال، مع نسبة حدوث ما يقرب من 1٪.
الهدف الرئيسي للتدبيرهو الحفاظ على وظائف الكلى، من خلال التقليل من خطرالتهاب الحويضة والكلية و من خلال تحديد وتحليل عوامل الخطورة لكل مريض (أي العمر والجنس، ودرجة الجذر ، الاضرابات الوظيفية البولية السفلية ،التشوهات التشريحية، وحالة الكلى) و من الممكن تحديد المرضى الذين يعانون من خطر محتمل لالتهاب المسالك البولية والتندب الكلوي. ولا يزال الجدل قائما حول التدبير الأمثل لـ VUR ، وخاصة اختيار إجراءات التشخيص، العلاج (طبية، منظار أو جراحي)، وتوقيت العلاج.
يحضرالعديد من الأطفال بدون أعراض التهاب مسالك بولية، ولأن الإجراءات التشخيصية الغازية تجرى فقط عند الاستطباب ، فإن انتشار VUR الدقيق غير معروف. ومع ذلك، فإن انتشار VUR في الأطفال غير العرضيين non-symptomatic قد قدر 0.4-1.8٪ .
بين الرضع حول الولادة اللذين حدد لهم استسقاء كلوي من خلال تصوير الصدى والذين تم فحصهم لـ VUR كان معدل الانتشار 16.2٪ (7-35٪( . أقرباء الأطفال الذين يعانون من VUR لديهم 27.4٪ (3-51٪) خطر وجود أيضا VUR ، في حين أن ذرية الآباء والأمهات المصابون بـ VUR كانوا أعلى نسبة 35.7٪ (21.2-61.4٪) . . ومع ذلك الجذر المكتشف عن طريق فحص الأقارب يكون بدرجات أقل و يزول باكرا بشكل واضح . عندما يتم اكتشاف VUR في الأقارب بعد التهاب مسالك بولية عادة ما يكون عالي الدرجة و يرتبط بوجود نسبة عالية من اعتلال الكلية الجذري، لا سيما إذا كان القريب ذكرا وكانت درجة الجذر عالية لدى المريض .
معدل حدوث VURهو أعلى بكثير بين الأطفال الذين يعانون من التهاب المسالك البولية (30-50٪)، اعتمادا على العمر .
انتانات المسالك البولية أكثر شيوعا عند الفتيات من الذكور بسبب الاختلافات التشريحية. ومع ذلك من بين كل الأطفال الذين يعانون من انتانات الجهاز البولي فإن الفتيان أكثر عرضة VURمن الفتيات (29٪ مقابل 14٪( . الفتيان يميلون للدرجات العالية من VUR التي تم تشخيصها في الأعمار الباكرة ، على الرغم من زواله عفويا لديهم في أغلب الأحيان .
هناك علاقة انتشار واضحة بين الاضطرابات البولية السفلية و الجذر المثاني الحالبي . تعزى الاعراض البولية السفلية LUTS لوجود الاضطرابات البولية السفلية LUTD ، بما في ذلك الالحاح، وسلس البول الالحاحي ، وضعف الرشق ، والتردد، و تعدد البيلات و الانتانات البولية ، والتي تعكس خلل ملء أو إفراغ المثانة أو كليهما الذي قد يكون مصحوبا بمشاكل الأمعاء . و ضحت بعض الدراسات انتشار الجذر المثاني الحالبي بنسبة 40-60٪ لدى الأطفال الذين يعانون من LUTD . بينت دراسة سويدية نشرت مؤخرا وجود LUTD في 34٪ من المرضى، وتقسم إلى مجموعات معينة حيث 9٪ من الأطفال لديهم مثانة مفرطة الفعالية بشكل معزول و 24٪ كان لديهم خلل وظيفي في طور الافراغ ( التبول voiding ). يعتمد الزوال العفوي للجذر المثاني الحالبي على العمر عد الحدوث، والجنس، والدرجة ، جانب أو جانبين و شكل و الظهور السريري و التشريح . يزول الجذر المثاني الحالبي بشكل أسرع اذا كان عمر الظهور أقل من سنة ، وانخفاض درجة الجذر (الدرجات1-3)، و ظهور غير عرضي عند الاستسقاء الكلوي ما قبل الولادة أو وجود جذر عن الأقارب . يبدو ان معدل الزوال الكلي مرتفعا خلال السنة الأولى من العمر في الجذر عالي الدرجة الخلقي. في العديد من الدراسات الاسكندنافية كانت معدلات الزوال الكامل لـ VUR عالي الدرجة > 25٪، وهو أعلى من معدل زوال الجذر المكتشف بعد فترة الرضاعة. وجود تغيرات في القشر الكلوي و اضطراب عمل المثانة وانتان بولي مع ترفع حروري مخترق للعلاج : هي عوامل تنبؤية سلبية لزوال الجذر . الجذر المثانة الحالبي المترافق مع ازدياد توسع الطرق المفرغة يزيد من خطورة التهاب الحويضة و الكلية الحاد و التندب الكلوي. الانتانات البولية المتكررة يمكن أن تؤثر سلبيا على النمو الجسمي و الحالة الصحية للطفل . دلائل التندب الكلوي تظهر في 10-40 % عند أطفال VUR العرضيين ناجمة عن عسرة تصنع خلقية أو أذيات مكتسبة بعد الانتان و التي يمكن أن يكون لها تأثير سلبي على النمو الجسدي و سعادته. تترافق الدرجات العالية من الجذر مع معدلات أعلى من التندب الكلوي .
يتنوع معدل التندب ضمن مجموعات مختلفة من المرضى . من هؤلاء اللذين باستسقاء كلوي ما قبل الولادة : معدل حدوث التندب 10% منهم ، بينما الذين لديهم اضطرابات بولية سفلية ترتفع النسبة الى 30 % . يؤثر التندي الكلوي سلبا على نمو و وظيفة الكلية و التندب الثنائي الجانب يزيد خطر القصور الكلوي . يمكن اعتبار اعتلال الكلية الجذري أشيع سبب لارتفاع الضغط عند الأطفال . أظهرت دراسات المتابعة أن 10-20%من الأطفال المصابين باعتلال كلية جذري يتطور لديهم مرض كلوي بمرحلة نهائية .
التقييم التشخيصي :Diagnostic evaluation
ينبغي أن تهدف الأعمال التشخيصية لتقييم الصحة العامة و تطور الطفل، وجود انتان المسالك البولية، والحالة الكلوية، وجود VUR، و أخيرا وظيفة الطرق البولية السفلية . وتشتمل الأعمال التشخيصية الأساسية على قصة سريرية تفصيلة (بما في ذلك القصة العائلية، وفحص LUTD)، الفحص البدني بما في ذلك قياس الضغط الدموي ، تحليل البول (تحديد البيلة البروتينية)، زرع البول، وكرياتينين المصل في المرضى الذين يعانون من تشوهات متنية كلوية ثنائية الجانب . اختبارات التصوير القياسية تشمل تصوير الصدى للكلى والمثانة ، تصوير المثانة و الاحليل التبويلي VCUG والمسح الكلوي النووي.
التشخيص المعياري الفيصل للجذر المثاني الحالبي يكون بتصوير المثانة و الاحليل التبويلي VCUG و خاصة عند بدء الاستقصاءات . هذا الاختبار يؤمن نفاصيل تشريحية دقيقة و يسمح بتحديد درجة الجذر . في عام 1985 قدمت اللجنة العالمية لدراسة الجذر نظاما موحدا لتصنيف الجذر المثاني الحالبي الجدول 7 . يجمع نظام الدرجات اثنين من التصنيفات السابقة ويستند على مدى الملء الراجع والتوسع في الحالب و الحويضة و الكؤيسات أثناء VCUG . الدراسة بالنظائر المشعة للكشف عن الجذر يعرض للإشعاع أقل من VCUG، ولكن التفاصيل التشريحية تكون أقل .
دراسات حديثة عن طرائق التصوير البديلة للكشف عن VUR قد أسفرت عن نتائج جيدة مع التصوير بالصدى أثناء التبول و VCUG بالرنين المغناطيسي . ومع ذلك،على الرغم من المخاوف بشأن الإشعاع المؤين وطبيعته الغازية،لا يزالVCUG التقليدي المعيار الذهبي لأنه يسمح بتحديد أفضل لدرجة VUR (في الكلى المفردة أو المضاعفة) وتقييم شكل المثانة والإحليل .
Table 7: Grading system for VUR on VCUG, according to the International Reflux Study Committee
الجدول : 7 : درجات الجذر المثاني الحالبي بناء على تصوير المثانة و الاحليل التبويلي :
| Grade I | Reflux does not reach the renal pelvis; varying degrees of ureteral dilatation الجذر لا يصل الحويضة الكلوية ، و توسعات مختلفة في الحالب |
| Grade II | Reflux reaches the renal pelvis; no dilatation of the collecting system; normal fornices الجذر يصل الى الحويضة الكلوية ، لا يوجد توسع في منظومة التجميع ( الطرق المفرغة ) ، الأقواس fornices طبيعية |
| Grade III | Mild or moderate dilatation of the ureter, with or without kinking; moderate dilatation of the collecting system; normal or minimally deformed fornicesتوسع خفيف الى متوسط في الحالب ، مع أو بدون تزوي ، توسع متوسط في الطرق المفرغة ، كؤيسات طبيعية أو تأثر خفيف |
| Grade IV | Moderate dilatation of the ureter with or without kinking; moderate dilatation of the collecting system; blunt fornices, but impressions of the papillae still visible توسع متوسط في الحالب مع أو بدون تزوي ، توسع متوسط في الطرق المفرغة ، أقواس مسطحة ، و لكن انطباع الحليمات لا يزال مرئيا |
| Grade V | Gross dilatation and kinking of the ureter, marked dilatation of the collecting system; papillary impressions no longer visible; intraparenchymal reflux توسع شامل في الحالب مع تزوي ، توسع واضح في الطرق المفرغة ، انطباع الحليمات غير مرئي ، جذر داخل البرانشيم |
يعتبر Dimercaptosuccinic acid( DMSA )
العامل النووي الأفضل لتصوير نسيج القشر الكلوي و التمييز بين وظيفة الكليتين .
يتم أخذ DMSA من قبل الخلايا القريبة للانبوب الكلوي وهو مؤشر جيد لوظيفة حمةالبرانشيم الكلوي. يكون أخذ DMSA في المناطق الملتهبة و الندبات ضعيفا و تظهر كبقع باردة . لذلك يستخدم المسح بـ DMSA لتحديد و مراقبة الندبات . ويمكن استخدام مسح DMSA الأساسي في وقت التشخيص للمقارنة مع المسح المتتالي أثناء المتابعة . ويمكن أيضا استخدام DMSA كوسيلة تشخيصية خلال النوبات المشتبه بها كالتهاب حويضة وكلية حاد. الأطفال الذين ليدهم نتائج طبيعية بعد المسح بـ DMSA خلال انتان بولي حاد لدهم خطورة أقل للأذية الكلوية. الدراسة بالفيديو- يوروداينمك مهمة فقط في المرضى الذين يتوقع لديهم وجود جذر ثانوي كما هو الحال عند المصابين بالشوق المشقوق spina bifida أو الأولاد الذين لديهم تصوير مثانة و احليل تبويلي يوحي بوجود دسامات احليل خلفي .
يكون التشخيص و المتابعة في حال وجود اعراض بولية سفلية محصورة باختبارات غير غازية ( مثل جدول التبول ، التصوير بالصدى ، و تخطيط رشق البول ) . تنظير المثانة له دور محدود في تقييم الجذر ، الا في الانسداد تحت المثانة infravesical أو تشوهات الحالب و التي يمكن أن تؤثر على العلاج .
الرضع المشخص لديهم استسقاء كلوي في ماقبل الولادة :
الموجات فوق الصوتية للكلى والمثانة هي أول أداة تقييم قياسية للأطفال المشخص لديهم استسقاء كلوي في ما قبل الولادة . فهي غير غازية و توفرمعلومات موثقة فيما يتعلق ببنية الكلية ، و الحجم ، و سماكة البرانشيم وتوسع منظومة التجميع (collecting system)( الطرق المفرغة ) . وينبغي تأجيل الموجات فوق الصوتية حتى بعد الأسبوع الأول بعد الولادة بسبب قلة البول في وقت مبكر عند حديثي الولادة. من الضروري تقييم المثانة، وكذلك الكلى. درجة التوسع في الطرق المفرغة الظاهرة على تصوير الصدى سواء المثانة ممتلئة أو فارغة قد توفر معلومات هامة حول وجود الجذر المثاني الحالبي . قد يكون سمك جدار المثانة وتكوينه علامة غير مباشرة لاضطراب وظيفة الطرق البولية السفلية LUTD والجذر . يستبعد عدم وجود استسقاء كلوي بتصوير الصدى بعد الولادة وجود انسداد هام ، الا أنه لا يستبعد وجود الجذر المثاني الحالبي . يجنبنا التصويرالدقيق بالصدى الفحوصات الغازية والإشعة غير الضرورية. يعتبر أول تصويرين التراساوند في أول شهرين من العمر ذوي دقة عالية في تحديد وجود أذية كلوية أو غيابها . اذا كان التصويرين طبيعيين على التوالي فمن النادر وجود الجذر المثاني الحالبي و ان وجد فبدرجات خفيفة . درجة الاستسقاء ليست مؤشرا حقيقيا لوجود الجذر و التغيرات القشرية أكثر شيوعا في الدرجات العالية من الاستسقاء . وجود الأذيات القشرية على الألترساوند ( ترقق القشر وعدم انتظامه ، فضلا عن زيادة الصدوية) يتطلب اجراء VCUG للكشف عن VUR. يوفرDMSA معطيات أكثر و أكثر موثوقية لدرجة الأذيات القشرية المكتشفة أولا عبر تخطيط الصدى . يوصى باجراء تصوير مثانة راجع عند المرضى الذين وجد لديهم استسقاء عالي الدرجة في كلا الكليتين ، الكلى المضاعفة مع استسقاء الكلية،القيلة الحالبية ، توسع الحالب، ومثانة غير طبيعية،لأن احتمال الجذر المثاني الحالبي هو أعلى من ذلك بكثير. في جميع الظروف الأخرى استخدام VCUG للكشف عن الجذرهو اختياري .
عند تشخيص استسقاء كلوي ما قبل الولادة عند الرضع و يصبحون عرضيين بالتهاب المسالك البولية ينبغي النظر في المزيد من التقييم مع VCUG . يحتاج المرضى الذين يعانون من استسقاء كلوي شديد والمترقي إلى مزيد من التقييم لاستبعاد الانسداد .
أشقاء وذرية مرضى الجذر: Siblings and offspring of reflux patients
لا يزال فحص الأشقاء والأبناء غير العرضيين محل جدل. يعتقد بعض المؤلفين أن تحديد الأطفال الذين يعانون من الجذر المثاني الحالبي في وقت مبكر قد يمنع نوبات التهاب المسالك البولية وبالتالي تندب الكلى، في حين يعتقد آخرون أن فحص الأفراد بدون أعراض من المرجح أن يؤدي إلى الإفراط في علاج الجذر غير هام سريريا . التقدير الكلي للتغيرات القشرية الكلوية هو 19.3٪ (11-54٪)، مع 27.8٪ وجود أذية الكلوي في مجموعةالأطفال العرضيين و غير العرضيين جنبا إلى جنب. في الأشقاء بدون أعراض : معدل الأذية الكلوية هو 14.4٪ (0-100٪). الفحص المبكر وبالتالي التشخيص المبكر والعلاج يبدو أكثر فعالية من الفحص في وقت متأخر في منع مزيد من الضرر الكلوي . في الأشقاء بدون أعراض : معدل الأذية الكلوية هو 14.4٪ (0-100٪). الفحص المبكر وبالتالي التشخيص المبكر والعلاج يبدو أكثر فعالية من الفحص في وقت متأخر في منع مزيد من الضرر الكلوي .
توصيات حول فحص الأطفال لتحري الجذر المثاني الحالبي
Recommendations for paediatric screening of VUR
| Recommendations توصيات | GR |
| Inform parents of children with vesicoureteric reflux (VUR) that siblings and offspring have a high prevalence of VUR.يجب إبلاغ آباء وأمهات الأطفال الذين يعانون من الجذرالمثاني الحالبي أن الأشقاء والأبناء لديهم معدل انتشارعالي للجذر . | A |
| Use renal ultrasound (US) for screening of sibling(s). استخدام الموجات فوق الصوتية الكلوية لفحص الأشقاء . | A |
| Use voiding cystourethrography (VCUG) if there is evidence of renal scarring on US or a history of urinary tract infection.نعمل على VCUG اذا كان هناك ما يشير الى وجود تندبات على تخطيط الصدى أو قصة انتان بولي | B |
| Do not screen older toilet-trained children since there is no added value in screening for VUR. لا داعي لاستقصاء الأطفال فوق سن التدريب على التواليت حيث لا قيمة لها من اجل كشف الجذر المثاني الحالبي | B |
الأطفال الذين يعانون من التهابات المسالك البولية مع ترفع حروري
Children with febrile urinary tract infections
التوصية الروتينية لا جراء VCUG من عمر صفر إلى سنتين بعد أول انتان بولي مع حرارة هو الاجراء الأكثر أمانا حيث أن الأدلة على معايير اختيار المرضى للكشف عن الجذر لا تزال ضعيفة .
ترافق الترفع الحروري مع موجودات غير طبيعية على تخطيط الصدى عند الأطفال يحملون خطورة أعلى للتندبات الكلوية و يجب تقييم وجود الجذر لديهم و إذا تم تشخيص الجذر لابد من استقصاءات أخرى ومنها المسح الومضاني DMSA . هناك مقاربة عكسية ذكرت في العديد من الدراسات حيث يجرى مسح DMSA عند حدوث الترفع الحروري لتحديد وجود التهاب الحويضة والكلية ، و بعد ذلك يجرى VCUG اذا أظهر المسح الومضاني تأثر الكلية . يفشل المسح بـ DMSA بدون VCUG في تحديد ما نسبته 5-27% من حالات الجذر الا أن الجذر يكون ليس ذو أهمية . بالمقابل نتجنب تصوير مثانة راجع تبويلي غير ضروري في أكثر من 50% من الحالات عندما يكون المسح بـ DMSA طبيعي بدون اجراء VCUG .
الأطفال المصابون بأعراض بولية سفلية مع جذر مثاني حالبي :
Children with lower urinary tract symptoms and vesicoureteric reflux
من الضروري تحديد الاضطرابات الوظيفية البولية السفلية في معالجة الأطفال المصابين بالجذر المثاني الحالبي . حيث من المقترح زوال الجذر بعد تصحيح الاضطرابات الوظيفية البولية السفلية ، و هؤلاء المرضى يحملون خطورة أعلى لتطور الانتان البولي و تندب الكلية . و ينبغي استكشاف التوفيق بين الحالتين في أي مريض لديه الجذر . إذا كانت هناك أعراض توحي ل LUTD ( على سبيل المثال الألحاح ، والترطيب، والإمساك أو معاناة من المحاولات ) ، فحص و قصة واسعين ، بما في ذلك مخطط التبول ، و تحديد مخطط الرشق البولي والثمالة البولية ، كل ذلك سوف يشخص LUTD بشكل موثوق .
عادة يكون الجذرVUR منخفض الدرجة عندما يكون هناك اضطرابات وظيفية بولية سفلية LUTD و تكون موجودات تخطيط الصدى طبيعية ، و لا مبرر لاجراء تصوير المثانة الراجع التبويلي عند هؤلاء الأطفال الا أنه يستقصى بدقة اذا وجد انتان مع ترفع حروري .
يستدعي ترافق LUTD مع VUR اجراءً يشخص الحالتين مثل: videourodynamic study (VUDS)
اي مريض ترافقت معه LUTD مع انتان بولي و ترفع حروري يجب أن يستقصى بـ VUDS في حال توفره .
ايضا أي طفل تفشل معالجة LUTD التقليديه لديه يجب ان يخضع لاستقصاء urodynamic . و في هذه الحالة يوصى بشدة مشاركة تصوير المثانة الراجع التبويلي مع urodynamic .
التدبير
Disease management
هناك مقاربتان رئيستان : العلاج المحافظ اللاجراحي و الجراحي .
Non-surgical therapy
التدبير غير الجراحي : الهدف من العلاج المحافظ هو الوقاية من التهاب المسالك البولية المترافق مع ترفع حروري ،و يبنى على فهم ما يلي :
- يزول الجذر المثاني الحالبي عفويا غالبا في المرضى الصغار مع الجذر منخفض الدرجة. يقارب هذا الزوال من الجذر 80% في الدرجات I و II
، و 30-50% في الدرجات III-V خلال 4-5 سنوات من المتابعة . الزوال العفوي قلما يحدث في الدرجات العالية من الجذر الثنائي .
- لا يضر الجذر بالكليتين اذا خلا من الانتان و لديه وظائف بولية سفلية طبيعية .
- لا يوجد ما يشير الى أن الندبات الصغيرة هي سبب ارتفاع ضغط الدم او الفصور الكلوي او تأثر على الحمل ، الا أن ذلك ممكن في تأذي كلا الكليتين الشديد .
- ويشمل النهج المحافظ انتظارا دقيقا، والوقاية بالمضادات الحيوية المتقطعة أو المستمرة،وإعادة تأهيل المثانة عند أولئك الذين يعانون من LUTD
- ويمكن اعتبار الختان خلال مرحلة الطفولة المبكرة جزءا من النهج المحافظ لأنه فعال في الحد من خطر الانتان في الأطفال الطبيعين
المتابعة Follow-up
تعتبر المتابعة المنتظمة جزء من العلاج المحافظ من خلال التصوير ( VCUG, nuclear cystography, or DMSA scan) لرصد الشفاء العفوي و وضع الكلية . يجب ايقاف التدبير المحافظ عند اختراقه بانتان مترافق بترفع حروري رغم الصادات الوقائية و يجب التداخل عندها .
الصادات الوقائية المستمرة : Continuous antibiotic prophylaxis
يزيد الجذر المثاني الحالبي خطورة الانتان و تندب الكلية خاصة اذا ترافق مع اضطراب وظيفة المسالك البولية السفلية . تم تقييم العديد من الدراسات حول دور الصادات الوقائية في منع تكرار الانتان البولي و تندب الكلية .
أصبح واضحاً أنه ليس كل حالات الجذر تحتاج الى صادات ، حيث بينت التجارب أن الصادات الوقائية المستمرة عديمة الفائدة أو في حدها الأدنى عندما نكون درجة الجذر منخفضة ، و هي أكثر فائدة في الدرجات III and IV في منع تكرار الانتان الا أنه لم يثبت منع الأذية الكلوية . يفيد تدريب هؤلاء الأطفال على الذهاب الى التواليت و مرضى اضطراب الوظيفة البولية السفلية أكثر من الصادات .
كانت دراسة RIVUR ( جمعية مختصة بأمور الجذر ) أوسع دراسة عشوائية مزدوجة مغفلة مع مقارنة وهمية randomised, placebo-controlled, double blind في مراكز متعددة شملت 607 أطفال بين 2-72 شهر بدرجات جذر I-IV : أظهرت هذه الدراسة أن الصادات الوقائية تنقص تكرار الانتان بنسبة 50% دون الأذيات الكلوية و عقابيلها ( ارتفاع الضغط الشرياني و القصور الكلوي ) عدا عن عبء زيادة مقاومة الصادات . و لا فائدة ترجى في الدرجات III or IV و في غياب LUTD
من الصعوبة و الخطورة بمكان اختيار من ليس بحاجة الى الصادات الوقائية المستمرة . يتوجب المقاربة الحكيمة عند استعمال الصادات الحيوية الكستمرة في كل الحالات . يتعزز أخذ القرار بوجود عوامل الخطورة للانتان البولي كالعمر و الدرجات العالية من الجذر وضع التدريب على التواليت و وظيفة الطرق البولية السفلية و الاناث و الختان عن الذكور .
لا تذكر المنشورات أي معلومات موثقة عن مدة الصادات الوقائية المستمرة لدى مرضى الجذر ، من الناحية العملية نستمر بالصادات حتى يصبح الطفل متعود على الحمام و تأكدنا من عدم وجود اضطراب بولي سفلي و يعتبر الزاميا عند مرضى الاضطراب البولي السفلي مع الجذر . يجب أن يلي إيقاف الصادات مراقبة فعالة .
يعتمد قرار اتخاذ اجراء مضاد للجذر و خطة المتابعة و ايقاف الصادات الوقائية المستمر على التفضيلات الشخصية و رغبة المريض و الوالدين . و ينصح بشدة شرح المحاسن و المساوىء بالتفصيل مع الأهل .
العلاج الجراحي : Surgical treatment
يتم العلاج الجراحي بطريقة الحقن التنظيري لمواد مجسمة ( المصلبة )
أو إعادة زرع الحالب
حقن المواد المجسمة ( المصلبة ) تحت الحالب : Subureteric injection of bulking materials
مع توافر المواد القابلة للتحلل،أصبح الحقن تحت الحالب بالمنظار بالمواد المصلبة بديلا للوقاية بالمضادات الحيوية طويلة الأمد و أيضا التداخل الجراحي المفتوح في علاج الجذر المثاني الحالبي عند الأطفال. بالتنظير يتم الحقن تحت مخاطية الحالب الخلالي و بذلك يرتفع الصماخ الحالبي و الحالب البعيد و زيادة الالتئام و بالتالي تضيق لمعة الحالب مما يمنع ارتداد البول الى الحالب في حين لا يزال يسمح بالتدفق النازل .
العديد من العوامل المصلبة استعملت في العقدين الماضيين
polytetrafluoroethylene (PTFE or Teflon), collagen, autologous fat, polydimethylsiloxane, silicone, chondrocytes,
a solution of dextranomer/hyaluronic acid (Deflux, Dexell) and more recently polyacrylate-polyalcohol
copolymer hydrogel (Vantris)
على الرغم من الحصول على احسن النتائج مع PTFE الا انه لم يرخص عند الأطفال بسبب انتقال جزيئاته . على الرغم من أنها كلها متوافقة حيويا، مركبات أخرى مثل collagen و chondrocytes قد فشلت في توفير نتيجة جيدة. تمت الموافقة على Deflux من قبل ادارة الاغذية والعقاقير الامريكية في عام 2001 لعلاج الجذر المثاني الحالبي عند الأطفال. وقد أثبتت التجارب السريرية الأولية أن هذا
طريقة فعالة في علاج الجذر . وقد أظهرت الدراسات مع المتابعة على المدى الطويل أن هناك معدل نكس عالي قد تصل إلى 20٪ في غضون عامين . بعد دراسة 5527 مريض و 8101 وحدة كلوية كان معدل زوال الجذر في الدرجات الأولى و الثانية 78.5% و في الدرجة الثالثة 72% ، و 63% في الدرجة الرابعة ، و 51% في الدرجة الخامسة . اذا لم تنجح المحاولة الأولى معدل نجاح الثانية 68% و معدل نجاح المحاولة الثالثة 34% . وكان معدل النجاح الكلي مع مرة أو أكثر من الحقن 85٪ . ينخفض معدل النجاح بشكل واضح عندما يكون هناك تضاعف الجهاز المفرغ 50% مقارنة مع المفرد 73% ، و عند وجود اعتلال عصبي في المثانة 62% مقارنة مع الطبيعي 74%. الجدوى السريرية من فعالية الاجراء التنظيري المضاد للارتداد لم تحدد بسبب نقص الدراسات المناسبة منهجيا.
مؤخرا قارنت دراسات عشوائية بين ثلاثة طرق للعلاج :
- الحقن بالمنظار
- الوقاية بالمضادات الحيوية
- المراقبة دون صادات
من خلال 203 مرضى أعمار من سنة الى سنتين مع درجات جذر III/IV ، التدبير التظيري أعطى أفضل زوال للجذر 71% و 39% مع الثانية و 47% مع الثالثة خلال سنتين من المتابعة .
أكثر ما يحدث الانتان البولي مع ترفع حروري 57% و تشكل الندبات 11% في حالة المراقبة .معدل تشكل ندبات جديدة كان أكثره في طريقة الحقن التنظيري 7% مقارنة مع الصادات الوقائية صفر بالمئة . طبعا لا نزال بحاجة الى متابعة أطول لتأكيد هذه النتائج .
التقنيات الجراحية المفتوحة : Open surgical techniques
هناك عدة تقنيات جراحية من داخل و خارج المثانة لاصلاح الجذر . رغم أن لهذه الأساليب المختلفة لها مزايا ومضاعفات محددة،إنها جميعا تشترك في المبدأ الأساسي من إطالة الجزء داخل المثانة intramural part من الحالب عن طريق تضمينه تحت المخاطية المثانية. جميع هذه التقنيات سليمة مع معدل اختلاطات قليل و معدل نجاح ممتاز يصل الى 92-98% . الطريقة المفتوحة الأكثر رواجا وموثوق بها هي إعادة الزرع عبر المثلث المثاني لكوهين. المشكلة الرئيسية مع هذا الإجراء هو صعوبة الوصول إلى الحالب بالمنظار إذا لزم الأمر عندما يكبر الطفل .البدائل الأخرى هي إعادة زرع الحالب بدءا من اعلى مدخل الحالب suprahiatal مثل
(Politano-Leadbetter technique) او من أسفل مدخل الحالب مثل (Glenn-Anderson technique).
إذا تم التخطيط لإجراء (Lich-Gregoir) ،يجب اجراء تنظير المثانة قبل الجراحة لتقييم الغشاء المخاطي للمثانة وشكل و موضع الصماخ الحالبي .
في حال الجذر الثنائي يفضل اجراء داخل المثانة مضاد للجذر ،لأن الاجراء خارج المثانة بالجهتين معا يحمل خطورة الأسر البولي بعد الجراحة . عموما جميع الإجراءات الجراحية لاصلاح الجر المثاني الحالبي تحظى بمعدل نجاح متشابه و عالي .
تنظير البطن ومساعدة الروبوت Laparoscopy and robot-assisted
هناك عدد معتبر لسلسلة من حالات إعادة زرع الحالب خارج المثانة عبر البريتوان و داخل المثانة عبر تنظير المثانة باستخدام الغاز ، و تبين جدوى هذه الحالات .
و قد أجريت العديد من العمليات المضادة للجذر مع الروبوت وكان التداخل خارج المثانة الاكثر تطبيقا . على الرغم من أن التقارير الأولية تعطي نتائج مماثلة لنظيرتها بالجراحة المفتوحة من حيث فترة النجاح في زوال الجذر ، هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتحديد معدلات النجاح والتكاليف و فوائد هذه المقاربة قليلة الأذية. ويبدو أن المأخذ الرئيسي في التقنيات الجديدة هو المدة الزمنية الطويلة ، التي تحول دون قبولها على نطاق واسع. أيضا يعتبر تنظير البطن أو الروبوت تداخل أكثر اذية من الاصلاح عبر الاحليل و المثانة التنظيري ومزاياها على الجراحة المفتوحة لا تزال موضع نقاش. لذلك حاليا التداخل عبر تنظير البطن لا ينصح به كإجراء روتيني . و يمكن أن يقدم كأحد الخيارات للوالدين في المراكز التي تملك خبرة واسعة .
Summary of evidence and recommendations for the management of vesicoureteric reflux in
childhood
ملخص الأدلة والتوصيات لتدبير الجذر المثاني الحالبي عند الأطفال :
| Summary of evidence ملخص الأدلة | LE |
| There is no evidence that correction of persistent low-grade reflux (grades I-III) without symptoms and normal kidneys offers a significant benefit.لا يوجد أي دليل على أن تصحيح الارتداد منخفض الدرجة المستمردون أعراض وكلى طبيعية أنه يقدم فائدة كبيرة(grades I-III) | 4 |
| The traditional approach of initial medical treatment after diagnosis and shifting to interventional treatment in case of breakthrough infections and new scar formation needs to be challenged, because the treatment should be tailored to different risk groups.يجب اعادة النظر بالمقاربة القديمة وهي التحول من العلاج الدوائي الى التداخل الغازي عند اختراق الانتان للعلاج و تشكل الندبات حيث يتوجب توجيه العلاج لمختلف مجموعات الخطورة | 2 |
| Surgical correction should be considered in patients with persistent high-grade reflux (grades IV/V). There is no consensus about the timing and type of surgical correction. The outcome of open surgical correction is better than endoscopic correction for higher grades of reflux, whereas satisfactory results can be achieved by endoscopic injection for lower grades.يؤخذ يعين الاعتبار الاصلاح الجراحي في حالات الجذر المستمر بالدرجات العالية (grades IV/V) ، لا يوجد توافق بالأراء حول تةقيت و نوع الاصلاح الجراحي . الا أن نتائج الجراحة المفتوحة أفضل من التنظيرية في الدرجات العالية من الجذر ، في حين هناك نتائج مرضية للحقن بالمواد المصلبة تنظيريا في الدرجات المنخفضة . | 2 |
| The choice of management depends on the presence of renal scars, clinical course, grade of reflux, ipsilateral renal function, bilaterality, bladder function, associated anomalies of the urinary tract, age, compliance, and parental preference. Febrile UTI, high-grade reflux, bilaterality, and cortical abnormalities are considered to be risk factors for possible renal damage. The presence of LUTD is an additional risk factor for new scars.يعتمد اختيار التدبير على وجود الندبات الكلوية ، المسار السريري ، و درجة الجذر ، وظيفة الكلية الافرادية و المزدوجة و وظيفة المثانة ، الترافق مع تشوهات بولية أخرى ، العمر ، المطاوعة ، و تفضيلات الأهل .يعتبر كلا من الانتان البولي المترافق مع ترفع حروري ، الدرجات العالية من الجذر ، و تشوهات القشر الكلوي كعوامل خطورة لأذية كلوية محتمل . وجود اضطراب وظيفي في الطرق السفلية LUTD عامل خطورة اضافي لتندبات جديدة . |
| Recommendations التوصيات | GR |
| Initially treat all patients diagnosed within the first year of life with continuous antibiotic prophylaxis, regardless of the grade of reflux or presence of renal scars.بداية علاج جميع المرضى الذين تم تشخيصهم خلال السنة الأولى من الحياة بالعلاج الوقائي بالمضادات الحيوية المستمرة،بغض النظر عن درجة الارتداد أو وجود ندبات الكلى. | C |
| Offer immediate, parenteral antibiotic treatment for febrile breakthrough infections. طبق فورا العلاج بالمضادات الحيوية الوريدية في حال الانتان المترافق مع ترفع حروري . | A |
| Offer definitive surgical or endoscopic correction to patients with frequent breakthrough infections. اصلاح جراحي او تنظيري محدد للمرضى الذين يعانون من انتان رغم العلاج . | A |
| Offer surgical correction to patients with persistent high-grade reflux (grades IV/V) if intervention is needed; the outcome of open surgical correction is better than endoscopic correction for higher grades of reflux, whereas satisfactory results can be achieved by endoscopic injection for lower grades.طبق الاصلاح الجراحي للمرضى الذين يعانون من الارتداد المستمر عالي الدرجة (grades IV/V) إذا كان التداخل ملحا ؛ نتيجة الاصلاح الجراحي المفتوح هو أفضل من الاصلاح بالمنظار للدرجات العالية ، في حين يمكن تحقيق نتائج مرضية عن طريق الحقن بالمنظار للدرجات المنخفضة . | B |
| Initially manage all children presenting at age one to five years conservatively. في البداية عالج كل الأطفال بين 1-5 سنوات بشكل محافظ | B |
| Offer surgical repair to children presenting with high-grade reflux or abnormal renal parenchyma. طبق الإصلاح الجراحي للأطفال الذين يحضرون بجذر عالي الدرجة أو تغيرات في البرانشم الكلوي | B |
| Offer close surveillance without antibiotic prophylaxis to children presenting with lower grades of reflux and without symptoms.طبق المراقبة اللصيقة بدون صادات للأطفال بجذر منخفض الدرجة و اللاعرضيين | B |
| Ensure that a detailed investigation for the presence of lower urinary tract dysfunction (LUTD) is done in all children after toilet-training. If LUTD is found, the initial treatment should always be for LUTD. تأكد من إجراء استقصاء مفصل عن وجود LUTD لدى جميع الأطفال بعد فترة التدريب على المرحاض. إذا تبين وجود LUTD يجب أن يكون العلاج الأولي دائما ل LUTD : لاضطراب الوظيفة البولية السفلية . | A |
| Consider surgical correction, if parents prefer definitive therapy to conservative management. Endoscopic treatment is an option for all children with low grades of reflux.يؤخذ اللاصلاح الجراحي بعين الاعتبار اذا اختار الأهل علاجا قطعيا عن التدبير المحافظ ، و العلاج التنظيري من الخيارات المطروحة في الدرجات المنخفضة للجذر |
| Select the most appropriate management option based on : • the presence of renal scars; • clinical course; • the grade of reflux; • ipsilateral renal function; • bilaterality; • bladder function; • associated anomalies of the urinary tract; • age and gender; • compliance; • parental preference.حدد خيار التدبير الأنسب استنادا إلى: • وجود ندبات الكلى. • المسار السريري. • درجة الارتداد. • وظيفة الكلية المقابلة. • الجذر بالطرفين؛ • وظيفة المثانة. التشوهات المرافقة للمسالك البولية. • العمر والجنس؛ • الالتزام؛ • تفضيل الوالدين | A |
| In high-risk patients who already have renal impairment, a more aggressive, multi-disciplinary approach is needed.يتطلب الأمر مقاربة صارمة و أكثر كفاحية عند المرضى عاليي الخطورة الذين لديهم بالفعل تأذي لكلوي |
Table 8: Management and follow-up according to different risk group
التدبير و المتابعة حسب مجموعات الخطورة المختلفة :
| Risk Groups مجموعات الخطورة | Presentation الحضور | Initial treatment العلاج الأولي | Comment تعليقات | Follow-up المتابعة |
| High مرتفعة | Symptomatic male or female patients after toilet-training with high-grade reflux (grades IV-V), abnormal kidneys and LUTDالذكور و الاناث العرضيين بعد التدريب على الحمام بوجود جذر عالي الدرجة 4-5 و كلى غير طبيعية | Initial treatment is always for LUTD with CAP; intervention may be considered in cases of BT infections or persistent refluxيوجه العلاج الأولي للاضطرابات الوظيفية البولية السفلية مع صادات وقائية مستمرة ، يمكن التداخل في حال اختراق الانتان للعلاج أو استمرار الجذر | Greater possibility of earlier interventionإمكانية التداخل المبكر واردة بشكل كبير | More aggressive follow-up for UTI and LUTD; full re-evaluation after 6 monthsمتابعة جدية للانتان و الاضطرابات البوليىة السفلية ، إعادة تقييم كاملة بعد ستة أشهر |
| High مرتفعة | Symptomatic male or female patients after toilet-training with high-grade reflux (grade IV-V), abnormal kidneys and no LUTDالذكور و الاناث العرضيين بعد التدريب على الحمام بوجود جذر عالي الدرجة 4-5 و كلى غير طبيعية و لكن لايوجد اضطرابات وظيفية بولية سفلية | Intervention should be consideredيجب التداخل | Open surgery has better results than endoscopic surgeryنتائج الجراحة المفنوحة أفضل من التنظيرية | Post-operative VCUG on indication only; follow-up of kidney status until after pubertyيجرى تصوير المثانة الراجع التبويلي بعد الجراحة اذا كان هناك استطباب له ، متابعة وضع الكليتين حتى بعد البلوغ |
| Moderate متوسطة | Symptomatic male or female patients before toilet-training, with high-grade reflux and abnormal kidneysالمرضى اناثا و ذكورا العرضيين قبل فترة التدريب على التواليت بوجود جذر عالي الدرجة و كلى غير طبيعيىة | CAP is the initial treatment. Intervention may be considered in cases of BT infections or persistent refluxالصادات الوقائية المستمرة هي العلاج الأولي ، يجب أخذ التداخل بعين الاعتبار في حالات اختراق الانتان للعلاج و استمرار الجذر | Spontaneous resolution is higher in malesالزوال العفوي للجذر وارد اكثر عند الذكور | Follow-up for UTI/ hydronephrosis; full re-evaluation after 12-24 monthsمتابعة الانتان ، الاستسقاء ، إعادة تقييم شامل بعد 12-24 شهر |
| Moderate متوسطة | Asymptomatic patients (PNH or sibling) with high grade reflux and abnormal kidneysالمرضى اللاعرضيين ( استسقاء مشخص قبل الولادة و عند الأخوة ) بوجود جذر عالي الدرجة و كلى غير طبيعية | CAP is the initial treatment. Intervention may be considered in cases of BT, infections or persistent refluxالصادات الوقائية المستمرة هي العلاج الأولي ، يجب أخذ التداخل بعين الاعتبار في حالات اختراق الانتان للعلاج و استمرار الجذر | Follow-up for UTI/ hydronephrosis; full re-evaluation after 12-24 monthsمتابعة الانتان ، الاستسقاء ، إعادة تقييم شامل بعد 12-24 شهر | |
| Moderate متوسطة | Symptomatic male or female patients after toilet-training, with high-grade reflux and normal kidneys with LUTDالمرضى ذكورا و اناثا العرضيين بعد فترة النظافة بوجود جذر عالي الدرجة و كلى طبيعية الا انه يوجد اضطرابات بولية وظيفية سفلية | Initial treatment is always for LUTD with CAP. Intervention may be considered in cases of BT infections or persistent refluxالعلاج الأولي يوجه الى الاضطرابات البولية السفلية مع الصادات الوقائية المستمرة .يجب أخذ التداخل بعين الاعتبار في حالات اختراق الانتان للعلاج و استمرار الجذر | In case of persistent LUTD, despite urotherapy, intervention should be considered. The choice of intervention is controversialيجب التداخل في الحالات التي تستمر فيها الاضطرابات الوظيفية البولية السفلية رغم العلاج البولي . و لايزال نوع التداخل محل جدل | Follow-up for UTI and LUTD, kidney status; full re-evaluation after successful urotherapyمتابعة الانتان البولي و الاضطرابات الوظيفية البولية السفلية ، و ضع الكليتين ، إعادة تقييم شامل بعد نجاح العلاج البولي |
| Moderate متوسطة | Symptomatic male or female patients after toilet-training with low-grade reflux, abnormal kidneys with or without LUTDالمرضى ذكورا و اناثا العرضيين بعد النظافة بوجود جذر منخفض الدرجة لكن كلى غير طبيعية بوجود أو عدم وجود اضطراب وظيفي بولي سفلي | Choice of treatment is controversial. Endoscopic treatment may be an option. LUTD treatment should be given if neededلا يزال اختيار العلاج محل جدل . من الخيارات التدبير بالتنظير . و الأولوية لعلاج الاضطراب الوظيفي البولي السفلي اذا احتاج | Follow-up for UTI, LUTD, and kidney status until after pubertyمتابعة الانتان البولي ، و الاضطراب الوظيفي البولي السفلي و وضع الكليتين حتى البلوغ |
| Moderate متوسطة | All symptomatic patients with normal kidneys, with low grade reflux, with LUTDجميع المرضى العرضيين بكلى طبيعية بوجود جذر منخفض الدرجة و وجود اضطراب وظيفي بولي سفلي | Initial treatment is always for LUTD with or without CAPدائما البدء بالعلاج للاضطرابات الوظيفية البولية السفلية مع أو بدون صادات وقائية مستمرة | Follow-up for UTI and LUTDمتابعة الانتان البولي و الاضطراب الوظيفي البولي السفلي | |
| Low منخفض | All symptomatic patients with normal kidneys, with low grade reflux, with no LUTDجميع المرضى العرضيين بكلى طبيعية بوجود جذر منخفض الدرجة و بدون اضطراب وظيفي بولي سفلي | No treatment or
CAP لا داعي للعلاج و لا الصادات | If no treatment is given, parents should be informed about risk of infectionاذا لم يطبق العلاج يجب اطلاع الأهل حول خطورة الانتان | Follow-up for UTI متابعة الانتان البولي |
| Low منخفضة | All asymptomatic patients with normal kidneys with low grade refluxجميع المرضى اللاعرضيين بكلى طبيعية و جذر منخفض الدرجة | No treatment or CAP in infantsلا علاج و لا صادات عند الرضع | If no treatment is given, parents should be informed about risk of infectionاذا لم يطبق العلاج يجب اطلاع الأهل حول خطورة الانتان | Follow-up for UTI متابعة الانتان البولي |
BT = breakthrough; CAP = continuous antibiotic prophylaxis; LUTD = lower urinary tract dysfunction;
PNH = prenatal diagnosed hydronephrosis; UTI = urinary tract infection; VCUG = voiding cystourethrography
ترجمة علمية طبية : الدكتور أحمد فريد غزال
المرجع : European Urology Guidelines 2017
آخر تحديث أيار 2018
جميع الحقوق محفوظة
ملخص للأهل و المرضى :
الجذر المثاني الحالبي هو ارتداد البول من المثانة الى الحالب و الكلية و هي ظاهرة غير طبيعية و مرضية غالبا عند الأطفال حيث يشكو من التهابات بولية متكررة و خطورة هذه الحالة اذا كانت درجة الارتداد كبيرة و ترافقت مع التهاب و ارتفاع حرارة فهذا كله يدمر الكلية العلاج اما دوائي او بحقن مواد تحت فوهة الحالي او الجراحة المطلوب من الأهل مراجعة اختصاصي الجراحة البولية عند وجود التهاب بولي و بشكل أخص عند تكراره حيث يقوم الطبيب بعدد من التحاليل و تصوير التراساوند و أشعة و يكشف المشكلة حيث كشفها مبكرا يحول دون تأذي الكلية
مع تمنياتنا لكم بدوام الصحة و العافية
