للأطباء فقطمقاربة مريض البولية

التصوير المقطعي المحوسب للمسالك البولية

الطبقي المحوري - الرنين المغناطيسي - الومضان

التصوير المقطعي المحوسب للمسالك البولية

Urologic Computed Tomography

يُنتج التصوير المقطعي صورًا ثلاثية الأبعاد للهياكل الداخلية بناءً على إعادة بناء الصور المقطعية للجسم بالكمبيوتر المعتمدة على انتقال الأشعة السينية عبر شرائح رقيقة من أنسجة الجسم (الشكل  1.17).

أنواع التصوير المقطعي:

يمكن إجراء التصوير المقطعي المحوسب مع أو بدون حقن مادة التباين الوريدي أو الفموي (IV/PO).

قد تكون هناك حاجة إلى حقن مادة التباين الوريدي لتحديد أفضل للأنسجة الرخوة.

لا يُستخدم التباين الفموي بشكل شائع في جراحة المسالك البولية ولكنه قد يكون مفيدًا في بعض الحالات لتمييز الأمعاء عن العقد الليمفاوية أو الندبة أو الورم.

من المهم مراعاة المخاطر والفوائد المرتبطة بدراسات التصوير المعززة بالتباين.

التفاعلات الآرجية (خفيفة، متوسطة، شديدة) – فكر في التحضير الدوائي المسبق باستخدام الكورتيكوستيرويدات/مضادات الهيستامين.

  • أذية الكلى الحادة بعد حقن مادة التباين:

تعريفه تدهور في وظائف الكلى يحدث خلال 48 ساعة بعد حقن مادة التباين الميودن وريديا.

تجنب مادة التباين الميودن عند المرضى الذين يعانون من eFGR (30 مل / دقيقة / 1.73 م 2).

لا يوجد خطورة كلوية اضافية عند مرضى انقطاع البول ومرضى الكلى في المرحلة النهائية وكلية مزروعة غير فاعلة من حقن مادة التباين وريديا.

المرضى الذين يعانون من قصور كلوي ويتناولون الميتفورمين، أوقف الميتفورمين في يوم حقن مادة التباين المعالج الميودن ولمدة 48 ساعة بعده (خطر الإصابة بالحماض اللبني lactic acidosis).

وحدات هاونسفيلد: Hounsfield Units (HU)

وحدة تعبر عن قيم التخفيف (مقياس رمادي لكل بكسل على التصوير المقطعي اعتمادًا على كمية الإشعاع الممتص عند تلك النقطة)

  • الهواء: 1000 – HU
  • عظم كثيف1000 HU +:
  • الماء: 0 HU
الشكل 1.17 التصوير المقطعي المحوسب للبطن والحوض يوضح تشريح طبيعي للجهاز البولي التناسلي.
(A) تمت الإشارة إلى الغدد الكظرية بالسهام.
والقطب العلوي للكلية اليمنى واليسرى بـ rk وlk على التوالي.
a : الشريان الأبهري. li : الكبد. p :البنكرياس. s :الطحال. v :الوريد الأجوف السفلي.
(B) مسح خلال القطب العلوي للكليتين.
يشار إلى الغدة الكظرية اليسرى بالسهم. a :الشريان الأبهري. c :القولون. d :الاثني عشر. :li الكبد. lk :الكلية اليسرى. p :البنكرياس. rk : الكلية اليمنى، v :الوريد الأجوف السفلي.
(C) مسح خلال نقير الكليتين.
تمت الإشارة إلى الأوردة الكلوية الرئيسية بأسهم مصمتة، ويُشار إلى الشريان الكلوي الرئيسي الأيمن بسهم مفتوح. A: الشريان الأبهري. c :الكولون. d :الاثني عشر. li :الكبد. lk :الكلية اليسرى p :البنكرياس . RK :الكلى اليمنى. v :الوريد الأجوف السفلي.
(D) المسح الضوئي من خلال نقير الكليتين الى الأسفل من المستوى C.
يُشار إلى الوريد الكلوي الرئيسي الأيسر بسهم مستقيم مصمت، ويُشار إلى الشريان الكلوي الرئيسي الأيسر بسهم مفتوح.
يشار إلى الثنية الكبدية للكولون بسهم منحني. a :الشريان الأبهري . c :الكولون. d :الاثني عشر، li :الكبد. lk :الكلية اليسرى. p :البنكرياس. rk :الكلية اليمنى. v :الوريد الأجوف السفلي.
يتبع.

التحصي البولي:

أداة التشخيص القياسية لتقييم حصيات الكلى هي التصوير المقطعي غير المتباين (الشكل 1.18).

يمكن اكتشاف جميع حصيات الكلى والحالب عن طريق الأشعة المقطعية باستثناء بعض حصوات الإندينافير.

قد يكون من الصعب التمييز بين الحصيات الموجودة في الحالب البعيد وبين تكلسات الحوض (تكلس الوريد).

يجب استخدام جرعة منخفضة ومنخفضة جدًا ان أمكن من الأشعة المقطعية غير المعززة وهو هام بشكل خاص عند تكرار تشكل الحصيات لتقليل التعرض للإشعاع مدى الحياة.

الشكل 1.17 تتمة
(E) المسح خلال منطقة القطب المتوسط إلى السفلي من الكليتين.
a :الشريان الأبهري. ac :الكولون الصاعد. d :الاثني عشر. dc :الكولون النازل؛ lk :الكلية اليسرى. p :البنكرياس.
RK :الكلية اليمنى. rp : حويضة الكلية . V: الوريد الأجوف السفلي.
(F)
تصوير طبقي محوري محوسب أسفل الكلى يظهر امتلاء الحالب العلوي (الأسهم).
عادة ما يكون جدار الحالب الطبيعي رقيقًا جدا أو غير مرئي في التصوير المقطعي. a :الشريان الأبهري. Ac:
الكولون الصاعد؛ dc: الكولون النازل؛ v: الوريد الأجوف السفلي.
(G) مادة التباين تملأ منتصف الحالب (السهام) المسح في مستوى العرف الحرقفي وتحت تشعب الأبهر. ac :الكولون الصاعد. dc :الكولون النازل.
la : الشريان الحرقفي المشترك الايسر . ra :الشريان الحرقفي المشترك الأيمن؛ v :الوريد الأجوف السفلي.
(H) الحالب البعيد (السهام) يتجه أنسي الأوعية الحرقفية، التصوير أسفل بُرُوزُ عَظْمِ العَجُز. b :المثانة البولية. la :الشريان الحرقفي الظاهر الأيسر.
LV :الوريد الحرقفي الظاهر الأيسر؛ ra :الشريان الحرقفي الظاهر الأيمن؛ rv: الوريد الحرقفي الظاهر الأيمن.
(I) المسح عبر حافة الحُق يظهر الحالب البعيد (السهام المصمتة) بالقرب من الوصل الحالبي المثاني.
تمتلئ المثانة (b) بالبول بشكل جزئي بمادة التباين.
الحويصلات المنوية الطبيعية (الأسهم المفتوحة) عادةً ما يكون لها شكل ربطة عنق مزدوجة مع محيط مفصص قليلاً.
a : الشريان الحرقفي الظاهر الأيمن . r :المستقيم. V :الوريد الحرقفي الظاهر الأيمن.
(J) المسح على مستوى الارتفاق العاني (السهم المفتوح) يظهر غدة البروستات (السهم المصمت).
a : الشريان الحرقفي الظاهر الأيمن. m :العضلة السدادية الداخلية. r :المستقيم. v : الوريد الحرقفي الأيمن الظاهر.

الكتل الكلوية الكيسية والصلبة:

يمكن تمييز الكتل الكلوية بأنها كيس بسيط، أو كيس معقد، أو كتلة صلبة.

عندما تتم مقارنة الصور المقطعية غير المعززة للكتلة الكلوية مع الصور المعززة خلال الطور النفروني أو الطور القشري اللبي فإن الزيادة في وحدات هاونسفيلد (المقاسة في منطقة الكتلة الكلوية) بمقدار 15 إلى 20 HU تؤكد وجود كتلة كلوية صلبة معززة مما يشير إلى سرطان الكلى المحتمل.

وجود الدهون (تباين 10 HU) هو تشخيص للورم الشحمي العضلي الوعائي.

لا يُظهر الكيس عالي الكثافة أي تغيير في الكثافة بين صور ما بعد التباين وصور الطور المتأخر.

تصنف الكتل الكيسية المعقدة بنظام التصنيف Bosniak (تم تحديثه عام 2019).

الشكل 1.18 تصوير مقطعي للبطن والحوض لدى مريض يعاني من انسداد الحالب بسبب حصوي على مستوى الوصل الحالبي المثاني.
(A) مستوى القطب العلوي الأيسر.
يظهر وجود تضخم كلوي خفيف، وتوسع كؤيسات، وعدم انتظام محيط الكلية.
(B) مستوى نقير الكلية الأيسر.
توسع الحويضة اليسرى مع حصاة، وعدم انتظام الحويضة ومحيط الكلية، والوريد الكلوي الأيسر خلف الأبهر.
(C) مستوى القطب السفلي الأيسر.
توسع الكؤيسات اليسرى، وتوسع الحالب القريب، وعدم انتظام خفيف حول الحالب.
(D) مستوى التشعب الأبهري.
يتميز الحالب الأيسر المتوسع (السهم) بتكثيف أقل من الأوعية القريبة.
(E) مستوى الجزء العلوي من العجز.
توسع الحالب الأيسر (السهم) الى الأمامي والإنسي من الشريان الحرقفي المشترك.
(F) مستوى العجز المتوسط. حالب أيسر متوسع (السهم) مترافق مع عدم انتظام الحالب.

 

التصوير بالرنين المغناطيسي للمسالك البولية (MRI)

Urologic Magnetic Resonance Imaging (MRI)

للحصول على التصوير بالرنين المغناطيسي، يمر المريض عبر مجال مغناطيسي، ويتم توجيه بروتونات الماء الحرة على طول المحور z للمجال المغناطيسي.

يستفيد تسلسل الرنين المغناطيسي من خصائص أنسجة الجسم المختلفة والطريقة التي يمتص ويطلق كل نوع من الأنسجة طاقة البروتون.

يتمتع السائل بكثافة إشارة منخفضة ويظهر داكنًا في أجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي في الزمن الاول T1، بينما يتمتع السائل الموجود في أجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي في الزمن الثاني T2 بكثافة إشارة عالية ويبدو ساطعًا.

ينبغي تجنب مادة التباين الجادولينيوم في المرضى الذين يعانون من معدل الرشيح الكبيبي:

eGFR ,30 mL/min/1.73m2  بسبب خطر تليف النفرونات (NSF).

إذا تم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي لهؤلاء المرضى فيجب استخدام عامل تباين من المجموعة الثانية.

ليس من الضروري التوقف عن الميتفورمين لإجراء دراسات بمادة التباين بالجادولينيوم.

التصوير بالرنين المغناطيسي للغدة الكظرية.

أفضل ما يقيم آفات الغدة الكظرية مناسبة استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي.

يتم تقييم الآفات الحميدة والخبيثة على أساس الحجم ومحتوى الدهون.

يُظهر ورم القواتم Pheochromocytoma كثافة إشارة “ساطعة” شديدة الشدة على الصور في الزمن الثاني T2 (الشكل 1.19).

الشكل 1.19
رجل يبلغ من العمر 50 عامًا يعاني من ورم القواتم أيسر – الصور من التصوير بالرنين المغناطيسي 1.5T.
(A) محاكاة إشارة دوران سريع T2 مشبع بشدة ذو اللقطة الواحدة متساوية الشدة (ليست ساطعة).
(B) في الزمن الثاني T2 مشبع بشكل متوسط مليء بالشحوم – محاكاة سريعة الزوال دوران سريع مع إشارة شديدة الكثافة (مشرقة).
(C) صور الزمن الاول مشبعT1 قبل حقن مادة التباين.
(D) صور الزمن الثاني T2 المشبع بعد حقن مادة التباين معززة بشدة.

تصوير الكلية بالرنين المغناطيسي الكلية:

الآفات والكيسات الكلوية الحميدة لا يتم تعزيزها.

يسمح التصوير بالرنين المغناطيسي باكتشاف تعزيز RCC في جدار الأكياس المعقدة.

يؤدي النزف داخل الكيس إلى ظهور إشارة عالية على الصور في الزمن الثاني T1.

يسمح التصوير بالرنين المغناطيسي بالتمييز بين الأنواع الفرعية من RCC باستخدام مقاربة متعددة المعلمات (الجدول 1.5).

سرطان خلايا الظهارة البولية (الجهاز العلوي والسفلي):

يمكن استخدام تصوير الجهاز البولي بالرنين المغناطيسي في المرضى الذين يُمنع استخدام طرق التصوير الأخرى لديهم.

يستخدم تصوير الجهاز البولي بالرنين المغناطيسي سلسلة مشبعة بشدة من الزمن الثاني T2 حيث يكون للسائل/البول كثافة إشارة عالية أو صور مشبعة في الزمن الأول T1 مع الجادولينيوم.

التحصي الكلوي أو التكلس في التصوير بالرنين المغناطيسي ليس لها خصائص إشارة لذلك تظهر كفراغ على التصوير.

تظهر أورام الظهارة البولية أو جلطات الدم أو الغازات أو الحليمة الكلوية المنسلخة كإشارة منخفضة أو فراغات على الصور المشبعة في الزمن الثاني T2 بالإضافة لإشارة عالية للبول.

تصوير البروستات بالرنين المغناطيسي.

يشمل التشريح (تصوير موزون T1 وT2) وتقنيات التصوير الوظيفية (التصوير المشبع المنتشر [DWI] مع خرائط توضح درجة الانتشار [ADC]، وتسلسلات DCE).

يتم الحصول على تسلسلات أولية مشبعة T1 لتحديد ما إذا كان النزف موجودًا داخل البروستات، وإذا كان موجودًا، فقد يحد من التفسير التشخيصي للدراسة.

توفر التسلسلات الموزونة   T2 للبروستات معلومات تشريحية ويجب أن تشتمل على تسلسل ثلاثي (محوري، وإكليلي، وسهمي) أو تسلسل مشابه. (الشكل 1.20). توفر هذه الصور تقييمًا تشريحيًا مفصلاً للغدة.

الشكل 1.20
رجل أمريكي من أصل أفريقي يبلغ من العمر 66 عامًا، لديه (PSA) يبلغ 7.0 وخزعتين سلبيتين سابقتين.
أجري تصوير بالرنين المغناطيسي MPMRI 3T عبر المستقيم للبروستات.
كانت هناك منطقتان مشبوهتان.
(A) و(D) و(E) صور محورية ثلاثية وسهمية والإكليلية، على التوالي.
تظهر المنطقة المحيطية (الخط الأزرق) والغدة المركزية (السهم الأصفر) بشكل جيد.
يمثل السهم الأحمر عقيدة تضخم البروستات الحميد غير المتجانسة والمحددة جيدًا (11 مم × 11 مم × 14 مم) داخل المنطقة المحيطية دون أي اتصال بالغدة المركزية.
(B) خريطة درجة انتشار متماثلة يتضح فيها مناطق محصورة غير المتجانسة (761 x 1026 مم2/ثانية).
(C) الآفة الموجودة على الصورة الديناميكية المعززة بمادة التباين (DCE) dynamic contrast-enhanced يظهر فيها منحنيات تعزيز بؤرية من النوع 2 و3.
(F) يتم سرد التحليل الكمي DCE.
خضع المريض لخزعة مدمجة fusion biopsy.
كما تم تقييم الآفة على الموجات فوق الصوتية، ولم يتم الكشف عن أي سرطان.

الطب النووي في جراحة المسالك البولية

Nuclear Medicine in Urology

الطب النووي في جراحة المسالك البولية

يستخدم التصوير النووي عوامل موسومة بالنظائر المشعة لتوصيف العمليات الجزيئية داخل الخلايا.

يتم تطبيق القوائف الإشعاعية مصدرة نشاطًا إشعاعيًا يمكن اكتشافه بواسطة وحدة استشعار خارجية مشكلة صورة.

فحص عظام الجسم بالكامل.

التصوير الومضاني للهيكل العظمي هو الطريقة الأكثر حساسية للكشف عن الانتقالات العظمية.

لا يقتصر فحص العظام “الإيجابي” على السرطان وقد يتطلب تصوير شعاعي عادي أو تصوير مقطعي أو تصوير بالرنين المغناطيسي للتأكيد بالإضافة إلى الربط مع سوابق كسور العظام أو الرضوض أو الجراحة أو التهاب المفاصل.

 

التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET).

يقدم التصوير المقطعي المحوسب البوزيتروني والتصوير المقطعي والرنين المغناطيسي البوزيتروني معلومات تشخيصية تعتمد على استقلاب الجلوكوز أو الكولين أو الأحماض الأمينية مع استعمال القائف المشع.

يتم إجراء التصوير الجزيئي للسرطان بشكل شائع باستخدام

PET radiotracer 2-[18 F]fluoro-2-deoxy-D-glucose (18 F-FDG).

وله دور واضح في الكشف عن أورام الخلايا المنوية المتبقية بعد العلاج الكيميائي (الشكل 1.21).

في حين أنه من المهم اختيار الدراسة التي توفر المعلومات الأكثر فائدة، فمن المهم أيضًا اعتبار التعرض للإشعاع (الجدول 1.6) للمريض “منخفضًا إلى الحد الذي يمكن تحقيقه بشكل معقول” (ALARA).

الشكل 1.21
Fluorine-18 fluorodeoxyglucose (18 F-FDG) PET/CT
مفيد لتحديد مرحلة الورم المنوي وإعادة تقييمها لدى المرضى الذين يتم علاجهم بالعلاج الكيميائي.
عانى هذا المريض من ورم منوي في الجانب الأيمن مع عقد ليمفاوية ضخمة خلف البريتوان في الجانب الأيمن.
لا يظهر التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني والتصوير المقطعي المحوسب بعد العلاج الكيميائي أي امتصاص في المنطقة العقدية التي كانت إيجابية سابقًا.
اللاعرضية (IAL)
الجدول 1.5 الخصائص المورفولوجية والتصويرية لآفات الغدة الكظرية اللاعرضية (IAL)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

الجدول 1.6 التعرض الاشعاعي من الإجراءات التصويرية البولية الشائعة.

ترجمة أكاديمية من قبل الدكتور أحمد فريد غزال

جميع الحقوق محفوظة

المرجع

CAMPBELL-WALSH-WEIN HANDBOOK OF UROLOGY 2022

دمشق 30/1/2024

د.أحمد غزال

مجاز من هيئة البورد الأوروبية في الجراحة البولية التناسلية جراحة المسالك البولية و أمراض الضعف الجنسي

اترك تعليقاً

هذا الموقع يستخدم Akismet للحدّ من التعليقات المزعجة والغير مرغوبة. تعرّف على كيفية معالجة بيانات تعليقك.

زر الذهاب إلى الأعلى