البيلة الدموية HEMATURIA
تعتبر البيلة الدموية، أو وجود الدم في البول، علامة مثيرة للقلق في المسالك البولية ويجب تقييمها بدقة لأنها تشير إلى وجود ورم خبيث في الجهاز البولي التناسلي (GU) لدى ما يصل إلى 25٪ من المرضى.
يتم تصنيف بيلة دموية على أنها عيانية أو مجهرية.
غالبًا ما تكون البيلة الدموية العيانية (GH) مثيرة لقلق المرضى، في حين أن البيلة الدموية المجهرية (MH) لا يلاحظها المريض حتى يتم اكتشافها عن طريق تحليل البول.
وفقًا لجمعية المسالك البولية الأمريكية (AUA)، يتم تعريف MH على أنه ثلاثة أو أكثر من كريات الدم الحمراء / HPF ويكفي تحليل بول إيجابي واحد للتقييم الفوري.
أسباب البيلة الدموية المجهرية: Microscopic Hematuria (MH)
ثلث إلى ثلثي المرضى الذين تم تقييمهم لـ MH لديهم سبب واضح في معظم الدراسات.
وتشمل هذه الحصيات البولية، وتضخم البروستات الحميد (BPH)، وتضيق الاحليل، والعديد من الحالات الأخرى (الجدول 1.7).
توجد الأورام الخبيثة في 0.68٪ إلى 4.3٪ من المرضى الذين يتم تقييمهم لـ MH.
احتمال وجود الورم الخبيث أكبر مع المستويات الأعلى من MH (0.25 كرات الدم الحمراء / HPF)، أو البيلة الدموية العيانية، أو مع عوامل الخطر للأورام الخبيثة (الجدول 1.8).
اختيار المرضى للتقييم:
توصي إرشادات AUA بتقييم جميع البالغين الذين يعانون من MH أو GH اللاعرضية.
نحتاج قصة وفحص شاملين حيث يجب تمييز GH عن البيلة الصباغية، والتي قد تكون ناجمة عن مصادر خارجية (مثل البيليروبين والميوجلوبين)، والأطعمة (مثل البنجر والراوند)، والأدوية (على سبيل المثال، فينازوبيريدين)، والتجفاف البسيط.
عند السيدات يجب أيضًا تمييز GH عن النزيف المهبلي، والذي يمكن تحقيقه عادة عن طريق الحصول على قصة طمثية دقيقة.
من أجل منع التشخيص الخاطئ أو التأخير في تشخيص مسببات أكثر إثارة للقلق للبيلة الدموية، يجب على المرضى الذين يشتبه في أنهم يعانون من بيلة دموية لأسباب حميدة أن يكون لديهم هذا السبب الحميد مدعم بالأدلة السريرية.
وينبغي أيضًا إجراء المزيد من التقييم بمجرد حل السبب الحميد المشتبه به.
المرضى الذين يصابون ببيلة دموية عيانية في حالة تناول مضادات تخثر الدم (على سبيل المثال، الوارفارين، الإينوكسابارين، الهيبارين، الأسبرين، كلوبيدوجريل) يجب أن يخضعوا لتقييم كامل لأن خطر الإصابة بالأورام الخبيثة الأساسية يشبه المرضى الذين لا يتناولون مضادات تخثر الدم.
التقييم المبني على المبادئ التوجيهية للبيلة الدموية المجهرية والعيانية:
تحتوي إرشادات AUA على خوارزمية تقييم لـ MH (الشكل 1.22).
مرة أخرى، يجب أن يخضع جميع المرضى الذين يعانون من بيلة دموية عيانية لتقييم كامل للجهاز البولي التناسلي العلوي والسفلي.
بالنسبة لـ MH، يجب أن يخضع المرضى الذين يستوفون المعايير لتقييم المخاطر على عدة مستويات، حتى لو أظهرت إحدى مراحل التقييم سببًا مشتبهًا به لـ MH.
على سبيل المثال، إذا تم العثور على مريض مصاب بتحصي الكلية أو ورم كلوي في تصوير الجهاز العلوي، فيجب أن يخضع لتنظير المثانة لتقييم أمراض الجهاز السفلي.
• ينبغي أخذ قصة شاملة وفحص بدني:
الهدف هو تحديد الأسباب الأخرى المغايرة للتقييم الأولي، مثل الانتان، أو الطمث، أو أمراض الكلى الطبية المعروفة، أو الطعام/الأدوية، أو الرضوض، أو منابلات حديثة.
يجب أن تتضمن القصة المرضية أيضًا تقييمًا للأعراض، مثل البيلة المجهرية أو أعراض التبول أو ألم الخاصرة.
وينبغي أن تشمل أيضا عوامل الخطر للبيلة الدموية.
ينبغي السؤال عن الأدوية الحالية بما في ذلك مضادات التخثر، على الرغم من أن ذلك لا يحول دون إجراء تقييم للبيلة الدموية.
يجب السؤال حول استخدام التبغ / التدخين لأنه عامل الخطورة الأول لسرطان المثانة.
• يجب أن يركز الفحص البدني على الجهاز البولي التناسلي (على سبيل المثال، مضض الخاصرة، الكتل الملموسة في الخاصرة، البطن، المنطقة فوق العانة، مجرى البول، فحص البروستات، تضيق الصماخ).
في حالة الاشتباه في تضيق مجرى البول أو تضخم البروستات الحميد، فقد يكون من المفيد قياس معدل الرشق البول وقياس الثمالة البولية.
• تشمل الاختبارات المخبرية تحليل البول (إذا لم يتم إجراؤه مسبقًا) لتقييم البيلة الدموية أو تشوه كرات الدم الحمراء أو الأسطوانات الخلوية أو البيلة البروتينية.
يجب إجراء زرع البول إذا كان تحليل البول يشير لإنتان المسالك البولية (UTI).
يجب فحص المستضد الخاص بالبروستات PSA في السياق المناسب والفئة السكانية المناسبة.
• يعد الفحص الخلوي للبول حساسًا للغاية ونوعي للكشف عن سرطان الظهارة البولية عالي الخباثة.
ومع ذلك، تشير الأدلة الحالية إلى أن الواسمات الحيوية البولية المتاحة حاليا، بما في ذلك الدراسة الخلوية للبول ليست حساسة بما فيه الكفاية لتحل محل تنظير المثانة أو التصوير وبالتالي لا ينبغي إجراؤها في المرضى الذين يعانون من MH.
ومع ذلك، يمكن إجراء الفحص الخلوي في المرضى الذين يعانون من نتائج أولية سلبية ولا يزال هناك اشتباه في وجود سرطان الظهارة البولية، وكذلك في المرضى الذين يعانون من MH عرضية أو GH.
• إذا تم العثور على سبب حميد للبيلة الدموية أثناء التقييم الأولي (على سبيل المثال، التهاب المسالك البولية)، فيجب التحقق من هذا السبب ومعالجته، ثم يجب إعادة اختبار البول للتأكد من زوال البيلة الدموية.
إذا كان هناك شك في وجود سبب كلوي طبي للبيلة الدموية بناءً على التاريخ والنتائج المختبرية، يوصى بتقييم أمراض الكلى، ولكن يجب أن يخضع المريض لتقييم كامل للبيلة الدموية البولية.
يعتبر تنظير المثانة هو المعيار الذهبي لتقييم المسالك السفلية لأنه الطريقة الأكثر موثوقية لتقييم المثانة في حال وجود الأورام وتقييم الاحليل.
يجب إجراؤه لجميع المرضى ذوي الخطورة المتوسطة والعالية.
ويمكن اعتباره في المرضى ذوي الخطورة المنخفضة بدلاً من تكرار تحليل البول (الشكل 1.22).
حاليًا، توصي AUA بعدم استخدام تنظير المثانة بالضوء الأزرق لتقييم MH.
تقييم الجهاز العلوي:
التصوير المقطعي المحوسب متعدد الأطوار (CT) (أي التصوير المقطعي مع مراحل ما قبل التباين، والنفروغرام، والإفراغ) هو التصوير التي أوصت به إرشادات AUA لتقييم المرضى ذوي المخاطر العالية الذين يعانون من بيلة دموية. (الشكل 1.23).
• المرحلة الأولى – التصوير المقطعي المحوسب غير المعزز للتمييز بين الكتل المختلفة التي يمكن أن تكون موجودة في الكلى والكشف عن حصيات الكلى التي سيتم حجبها فيما بعد عن طريق إفراز مادة التباين في منظومة التجميع الكلوي (الطرق المفرغة).
• المرحلة الثانية (المرحلة القشرية اللبية) – 30 إلى 70 ثانية بعد حقن مادة التباين، تحدد البنية الوعائية والتروية.
• المرحلة الثالثة (النفروغرام) – بعد 90 إلى 180 ثانية من حقن مادة التباين، تسمح بالكشف الحساس وتوصيف الكتل الكلوية.
• المرحلة النهائية (مرحلة الإفراغ) – بعد 3 إلى 5 دقائق من حقن مادة التباين.
حيث تظهر منظومة التجميع (الطرق المفرغة).
وهو يوفر تصويرًا كاملاً للجهاز البولي العلوي ويتمتع بأعلى حساسية ونوعية للكشف عن الآفات (مثل تحصي الكلية وكتل الكلى وكتل الحالب).
في المرضى الذين يمنع استخدامهم لتصوير الجهاز البولي بالتصوير المقطعي المحوسب، يمكن استخدام تصوير الجهاز البولي بالرنين المغناطيسي (MR) بدلاً من ذلك.
في المرضى الذين يعانون من موانع لكلا طريقتي التصوير (مثل القصور الكلوي، حساسية التباين، جهاز تنظيم ضربات القلب)، يمكن تقييم السبيل العلوي باستخدام التصوير المقطعي غير المتباين أو الموجات فوق الصوتية بالتزامن مع تصوير الحويضة الراجع لتقييم الكؤيسات والحويضة والحالب.
يوصى أيضًا باستخدام الموجات فوق الصوتية كوسيلة تصوير أولية لمرضى بيلة دموية منخفضو ومتوسطو الخطورة.
إذا كشف التقييم عن تحصي الكلية أو الكتلة الكلوية أو ورم المثانة، فيجب علاجها وفقًا للمبادئ التوجيهية وسيتم مناقشتها في مكان آخر من هذا الكتيب.
سيناقش هذا الفصل علاج المسببات الحميدة الأخرى للبيلة الدموية.
الجدول 1.7 التشخيص التفريقي للبيلة الدموية المجهرية اللاعرضية
| الفئة | أمثلة | الاعراض الشائعة و عوامل الخطورة |
| التنشؤات | الكل | تشعيع الحوض، والتهابات المسالك البولية المزمنة، و ادخال الاجسام الغريبة |
| سرطان المثانة | كبا السن ،شائع عند الذكور ، مدخنون ،التعرض المهني و اعراض تبويلية تخريشية | |
| سرطان الحالب او الحويضة | قصة عائلية للإصابة بسرطانات القولون المبكرة أو أورام الجهاز العلوي وآلام الخاصرة | |
| الورم القشر الكلوي | تاريخ عائلي لأورام الكلى المبكرة، آلام الخاصرة، كتلة في الخاصرة | |
| سرطان البروستات | كبار السن، قصة عائلية، أمريكي من أصل أفريقي | |
| سرطان الاحليل | أعراض انسدادي والألم و مفرزات مدماة | |
| الانتانات و الالتهابات | الكل | قصة انتان |
| التهاب المثانة | عسرة تبول ، اشيع عند النساء | |
| التهاب الحويضة و الكلية | حرارة ، ألم خاصرة ،سكري ، أشيع عند النساء | |
| التهاب احليل | التعرض للأمراض المنقولة جنسيا، و نجيح احليلي، وعسرة البول | |
| السل | السفر إلى المناطق الموبوءة | |
| داءُ البِلْهارْسِيَّات | السفر إلى المناطق الموبوءة | |
| التهاب المثانة النزفي | الانتانات، و تشعيع الحوض، أدوية معينة، التعرض الكيميائي | |
| الحصيات | الكل |
|
| التحصي الكلوي الحالبي | ألم في الخاصرة، قصة عائلية، سوابق حصيات | |
| حصيات المثانة | انسداد مخرج المثانة | |
| تضخم البروستات الحميد |
| الذكور، كبار السن، أعراض انسدادية |
| أمراض الكلى الطبية | الكل | ارتفاع ضغط الدم، آزوتيمية، تشوه كريات الدم الحمراء، اسطوانات خلوية، بيلة بروتينية |
|
| الْتِهابُ الكُلْيَةِ الحادّ و اعتلال الكلية بـ IgA
|
|
| خلل تشريحي خلقي أو مكتسب | داءُ الكُلَى المُتَعَدِّدَةُ الكيسات | قصة عائلية داءُ الكُلَى المُتَعَدِّدَةُ الكيسات |
| تضيق الوصل الحويضي الحالبي | قصة انتان بولي ،حصيات ،ألم خاصرة | |
| تضيق الحالب |
| |
| تضيق الاحليل و الرتج و الناسور | سوابق جراحية او شعاعية،ألم خاصرة ، موه ( استسقاء ) الكلية ، تقطير البول ، رش البول ، تقاطر ، عسرة جماع ، قصة انتان بولي ،شائع عند النساء، بيلة برازية ،بيلة غازية ،ألم بطني ، انتان بولي ناكس ،قصة التهاب رتوج او سرطان كولون. | |
| أخرى | بيلة دموية جهدية | سابقة تمارين قوية
|
| اندوميتريوز | بيلة دموية دورية خلال الطث عند النساء | |
| أمراض دموية و تخثرية | قصة عائلية أو شخصية لنزف او تخثر | |
| التنخر الحليمي | الامريكان من اصل افريقي ، داء الكريات المنجلية،السكري،ادمان المسكنات | |
| تشوه وعائي وريدي و تخثر الوريد الكلوي |
| |
| التهاب المثانة الخلالي | اعراض نبول | |
| رض | قصة معروفة | |
| جراحة بولية تناسلية حديثة او منابلات | قصة معروفة |
الجدول 1.8 إرشادات مختارة لتقييم البيلة الدموية المجهرية اللاعرضية
| هيئة الارشادات | المرجع، السنة | العمر/الجنس | معايير التقييم | تنظير المثانة | التصوير | الواسمات الحيوية | |
| الجمعية البولية الامريكية | Davis et al., 2012 | كهول | 3 أو أكثر من كرات الدم الحمراء/HPF في تحليل بول واحد | 35 سنة فما فوق أو مع عوامل الخطورة | يفضل تصوير الجهاز البولي بالأشعة المقطعية | لا ينصح | |
| وثيقة الإجماع الكندية | Kassouf et al., 2016 | كهول | 3 أو أكثر من كرات الدم الحمراء/HPF في 2 من 3 تحاليل بول | 35 سنة فما فوق | حسب رأي مقدم الخدمة | لا ينصح | |
| Kaiser Permanente | Loo et al., 2009 | كهول | أكثر من 3 كرات دم حمراء/HPF في 2 من أصل 3 تحاليل بولية | يعود الى تقدير طبيب البولية | CT urogram or IVP + RUS | لا يوجد إجماع على تحري الخلايا في البول | |
| الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء والجمعية الأمريكية لأمراض المسالك البولية النسائية | Committee Opinion, 2017 | النسوة الكهول | غير مذكور | تجنبه عند النساء غير المدخنات مطلقًا في الفئة العمرية 35-50 عامًا؛ يجرى فقط إذا كان .25 كريات الدم الحمراء / HPF | تجنبه عند النساء غير المدخنات مطلقًا في الفئة العمرية 35-50 عامًا؛ يجرى فقط إذا كان .25 كريات الدم الحمراء / HPF | غير مذكور | |
| اليابانية | Horie et al., 2014 | الكهول 40 سنة فما فوق | 5 أو أكثر من كريات الدم الحمراء/HPF في تحليل بول واحد | 40 سنة فما فوق مع عوامل الخطورة | التراساوند |
| |
| هولندي | van der Molen and Hovius, 2012 | الكهول 50 سنة فما فوق | 3 أو أكثر من كريات الدم الحمراء/HPF في 2 من 3 تحاليل بول | 50 سنة و الأصغر يعود التقدير لمقدم الخدمة | التراساوند لاعمار فوق 50 سنة و الأصغر يعود التقدير لمقدم الخدمة | يوصى بالدراسة الخلوية في المرضى سلبيو الاستقصاءات | |
| الكلية الأمريكية للأطباء | Nielsen and Qaseem, 2016 | الكهول | 3 أو أكثر من كريات الدم الحمراء/HPF على في تحليل بول واحد | غير مذكور | غير مذكور | لا ينصح به | |
|
المعهد الوطني البريطاني للتميز في الرعاية الصحية | NICE, 2016 Anderson et al., 2008 | فوق 60 سنة | إيجابية دم واحدة أو أكثر في اختبار الغميسة للبول بالإضافة إلى عسرة البول أو زيادة عدد الكريات البيضاء | غير مذكور | غير مذكور | غير مذكور |
التصوير المقطعي للكليتين (CT) يوضح تقدم النفروغرام الطبيعي.
(A) يُظهر التصوير المقطعي غير المعزز على مستوى نقير الكلى قيم التوهين المقطعي المحوسب للكلى اليمنى (R) واليسرى (L) أقل قليلاً من تلك الخاصة بالكبد (H) والبنكرياس (P). A) الشريان الأبهري البطني. M ) العضلة القطنية؛ S) الطحال. V،) الوريد الأجوف السفلي.
(B) الأشعة المقطعية المعززة خلال المرحلة القشرية للكليتين:
تكشف المرحلة عمومًا بعد 25 إلى 80 ثانية من حقن مادة التباين عن زيادة في تعزيز القشرة الكلوية (C) مقارنة باللب الكلوي(M). يشار إلى الشريان الكلوي الرئيسي بالجهتين بالسهام المصمتة. تكون الأوردة الكلوية الرئيسية (الأسهم المفتوحة) أقل ظليليه بالمقارنة بالشريان الأبهري (A) والشرايين. D ) الاثني عشر. P ) البنكرياس. V،) الوريد الأجوف السفلي.
(C) يكشف التصوير المقطعي المحوسب خلال مرحلة النفروغرام للكليتين المتجانسة، عمومًا ما بين 85 و120 ثانية بعد إعطاء مادة التباين، عن توهين متزايد متجانس وموحد للحمة الكلوية. جدار الحويضة الكلوية الطبيعي (RP) رقيق كالورق أو غير مرئي في الأشعة المقطعية. A ) الشريان الأبهري. V)الوريد الأجوف السفلي.
(D) يُظهر التصوير المقطعي خلال مرحلة الإفراغ مادة التباين في كلا الحويضتين؛ يبدأ هذا بالظهور بعد حوالي 3 دقائق من تناول مادة التباين.
ترجمة أكاديمية من قبل الدكتور أحمد فريد غزال
جميع الحقوق محفوظة
المرجع
CAMPBELL-WALSH-WEIN HANDBOOK OF UROLOGY 2022
دمشق 1/3/2024
