الاحليل التحتاني
Hypospadias
يمكن تعريف الاحليل التحتاني على انه نَقْصُ التَّنَسُّج المشكل للوجه البطني للقضيب خلف انشطار الجسم الاسفنجي . يصنف الاحليل التحتاني بناء على التوضع التشريحي للصماخ البولي المنزاح :
- احليل تحتاني أمامي بعيد : يتوضع على الحشفة أو القسم البعيد من جسم القضيب و هو الأشيع .
- يتوسط القضيب .
- قريب أو خلفي : قضيبي صفني ، صفني ، عجاني .
و من الممكن للامراضية أن تكون أكثر شدة بعد تحرير الجلد .
عوامل الخطرة : Risk factors
عوامل الخطورة المرتبطة بالاحليل التحتاني غالبا جينية و مشيمية مع العوامل البيئية أو الأخيرة لوحدها :
- يمكن تحديد اضطرابات صماوية في حالات قليلة .
- لدى أولاد الأمهات الصغار و الكبار منهن و ناقصي الوزن عند الولادة عامل خطورة أكبر للاحليل التحتاني .
- عزيت الزيادة الكبيرة في حدوث الاحليل التحتاني في العشرين سنة الأخيرة الى عوامل بيئية ( فوضى الهرمونات و المبيدات الحشرية )
لا يترافق استعمال مانعات الحمل الفموية قبل الحمل مع زيادة خطورة الاحليل التحتاني في النسل
التشخيص : Diagnosis
يجب تشخيص الاحليل التحتاني عند الولادة (الافي حالة الاحليل العرطل الملتحم مع القلفة ) .
يتضمن التشخيص وصف الموجودات الموضعية :
- توضع و شكل و سعة الصماخ .
- شكل بقايا القلفة و الصفن .
- حجم القضيب .
- انحناء القصيب اثناء الانتصاب .
يتضمن التقييم التشخيصي أيضا تقييم التشوهات المرافقة من ضمنها :
- الخصى غير النازلة : توجد الى ما يصل الى 10% من حالات الاحليل التحتاني
- ناتئ غمدي مفتوح أو فتق اربي 9-15%
يحتاج الاحليل التحتاني الشديد مع خصية غير جسوسة بطرف أو بالطرفين أو مع أعضاء تناسلية ظاهرة مبهمة الى اجراءات تشخيصية جينية و غدية صماوية حال الولادة لاستبعاد الخنوثة ، و خاصة فَرْطُ تَنَسُّجِ الكُظْرِ الخِلْقِيّ congenital adrenal hyperplasia .
يتطلب وجود تقاطر البول و الانتفاخ في الاحليل استبعاد تضيق الصماخ . لا يختلف حدوث التشوهات في المسالك البولية العلوية عن العامة الا في الأشكال الشديدة من الاحليل التحتاني .
العلاج : Treatment
من الأهمية بمكان التمييز بين الحاجة الوظيفية و الحاجة التجميلية للعمل الجراحي :
الدواعي الوظيفية للجراحة هي :
- توضع قريب للصماخ البولي
- رشق بولي باتجاه الأسفل
- تضيق الصماخ البولي
- قضيب منحني
الدواعي التجميلية : و هي مرتبطة بقوة بالحالة النفسية للوالدين او الحالة النفسية المستقبلية للمريض وهي :
- توضع غير طبيعي للصماخ
- فلح الحشفة (شق )
- قضيب مدار مع رفاء raphe جلدي غير طبيعي
- انعدام و تشوه القلفة
- تغيير مواضع قضيبية صفنية
- صفن منشطر
بما أن جميع الاجراءات الجراحية تحمل خطورة المضاعفات فيتحتم توضيح ذلك للوالدين قبل الجراحة . الغاية من العلاج هي : اصلاح انحناء القضيب ، تشكيل احليل جديد بحجم مناسب ، و تقديم الصماخ البولي لقمة الحشفة و اذا أمكن الوصول الى مظهر تجميلي مقبول للأعضاء التناسلية الظاهرة للطفل . يتوجب استعمال خيوط صنعية ناعمة قابلة للامتصاص (6/0-7/0) و نظارات مكبرة . كما في كل جراحات القضيب يجب أن نكون انتقائيين و بحكمة في استعمال الكي ( المخثر ). لكي نحصل على نتائج مرضية لابد من معرفة الطرق المختلفة لاعادة التصنيع الجراحية و العناية بالجرح و العلاج بعد العملية . تطبيق العلاج الهرموني قبل العملية موضعي أو جهازي بالتستوستيرون أو دي هيدروتستوستيرون أو مُوَجِّهَةُ الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّةِ المَشيمائِيَّة بيتا مفيد في حالات القضيب الصغير و في حال تكرار الجراحة .
العمر عند الجراحة : Age at surgery
العمر عند الجراحة لاصلاح احليل تحتاني أولي عادة بين 6-18 شهر . و مع ذلك ذكر مؤخرا اصلاح أبكر من ذلك في عمر 4-6 أشهر .
انحناء القضيب : Penile curvature
يحرر انحناء القضيب في حال وجوده عادة بتعرية القضيب ( الانحناء الجلدي ) و بقطع الأنسجة الضامة للانحناء الأصل على الوجه البطني للقضيب . تحوي صفيحة الاحليل أنسجة ضامة جيدة التوعية و لا تسبب انحناء في معظم الحالات . تنتج بقايا انحناء الاحليل عن لا تناسب أجسام العضو و تتطلب تقويم القضيب غالبا باستعمال تقويم ظهري مثل :
(modification of Nesbit dorsal corporeal plication)
الحفاظ على صفيحة الاحليل بتوعية جيدة : Preservation of the well-vascularised urethral plate
العنصر الأساسي في اصلاح الاحليل التحتاني هو الحفاظ على توعية جيدة لصفيحة الاحليل و استعمالها لإعادة بنائه .
اذا كانت صفيحة الاحليل واسعة من الممكن استنبابه tubularised باتباع تقنية Thiersch-Duplay.
اذا كانت الصفيحة ضيقة بما لا يكفي لتشكيلها أنبوبيا ، ينصح بقطع الصفيحة في منتصفها مما يؤدي الى ارخائها و من ثم طريقة بناء Snodgrass-Orkiszewski technique
و تجرى في الاحليل التحتاني البعيد و كذلك القريب الا أن المضاعفات تزيد .
يفضل طريقة الشريحة الرافدة onlay في الاحليل التحتاني القريب و في الحالات تكون فيها الصفيحة غير معافاة أو ضيقة جدا . هناك عدة طرق لاصلاح الاحليل التحتاني البعيد : مثل :
Mathieu, urethral advancement.
اذا لم نتمكن من الحفاظ على استمرارية صفيحة الاحليل ، يمكن اتباع طريقة :شريحة أنبوبية رافدة أو شريحة ترصيعية رافدة
tube-onlay or an inlay-onlay flap كطريقة معدلة لتشكيل شريحة انبوبية و للحيلولة دون حدوث التضيق . و هنا كما هو الحال في الاحليل التحتاني القضيبي الصفني الشديد من الخيارات طرق :
Koyanagi technique or two-stage procedure .
في حال غياب القلفة أو جلد القضيب أو وجود ما يدل على الْتِهابُ الحَشَفَةِ الجُفافِيُّ المُسِدّ
balanitis xerotica obliterans يمكن استعمال شريحة من الغشاء المخاطي للفم بطريقة :شريحة رافدة أو اصلاح على مرحلتين . يزيد استعمال شريحة جلدية ترصيعية من عدد الاصلاح بمرحلة واحدة .
تكرار اصلاح الاحليل التحتاني : Re-do hypospadias repairs
لا يوجد أية ارشادات محددة يمكن اعطاؤها في حال اصلاح الاحليل التحتاني مرة أخرى ، تستعمل جميع الطرق المذكورة أعلاه بطرق مختلفة و غالبا ما تعدل حسب وضع كل مريض .
اعادة بناء الاحليل : Urethral reconstruction
من خلال متابعة تشكيل الاحليل الجديد يكتمل الاجراء بتصنيع الحشفة و اعادة بناء جلد القضيب . اذا كان هناك قصر في تغطية الجلد يمكن الاستفادة من تقنية preputial double-face
أو وضع الخياطة ضمن الصفن . يمكن ايضا اعادة تصنيع القلفة في البلدان التي لا يشيع الختان فيها . الا انه يجب التوضيح للأهل أن استعمال شريحة دارتوس القلفة تنقص من معدل النواسير في طريقة TIP .
تصريف البول و ضماد الجرح : Urine drainage and wound dressing
يتم تصريف البول عبر قثطرة احليلية أو فوق العانة . لا يستعمل بعض الجراحون أي تصريف بعد اصلاح الاحليل التحتاني البعيد . يعتبر الضماد الدائري مع ضغط خفيف و صادات حيوية وقائية من الاجراءات الاساسية . هناك تنوع كبير في الفترة الزمنية للضماد و التصريف . ليس هناك أي توصيات حول هذا نظرا لقلة الأدلة .
النتائج Outcome:
لدى الكهول ممن خضعوا لاصلاح الاحليل التحتاني في الصغر شيء من الاستياء من حجم القضيب ، الا أن أداؤهم الجنسي لا يختلف عن أشخاص الشاهد .
ترجمة علمية طبية : الدكتور أحمد فريد غزال
المرجع : European Urology Guidelines 2017
آخر تحديث آذار 2018
جميع الحقوق محفوظة