الجهاز البولي عند الأطفالالجهاز التناسلي عند الأطفال

الاحليل التحتاني

Hypospadias

 الاحليل التحتاني

Hypospadias

 يمكن تعريف الاحليل التحتاني على انه نَقْصُ التَّنَسُّج المشكل للوجه البطني للقضيب خلف انشطار الجسم الاسفنجي . يصنف الاحليل التحتاني بناء على التوضع التشريحي للصماخ البولي المنزاح :

  • احليل تحتاني أمامي بعيد : يتوضع على الحشفة أو القسم البعيد من جسم القضيب و هو الأشيع .
  • يتوسط القضيب .
  • قريب أو خلفي : قضيبي صفني ، صفني ، عجاني .

و من الممكن للامراضية أن تكون أكثر شدة بعد تحرير الجلد .

 عوامل الخطرة : Risk factors

عوامل الخطورة المرتبطة بالاحليل التحتاني غالبا جينية و مشيمية مع  العوامل البيئية أو الأخيرة لوحدها :

  • يمكن تحديد اضطرابات صماوية في حالات قليلة .
  • لدى أولاد الأمهات الصغار و الكبار منهن و ناقصي الوزن عند الولادة عامل خطورة أكبر للاحليل التحتاني .
  • عزيت الزيادة الكبيرة في حدوث الاحليل التحتاني في العشرين سنة الأخيرة الى عوامل بيئية ( فوضى الهرمونات و المبيدات الحشرية )

لا يترافق استعمال مانعات الحمل الفموية قبل الحمل مع زيادة خطورة الاحليل التحتاني في النسل

 

 التشخيص : Diagnosis

يجب تشخيص الاحليل التحتاني عند الولادة (الافي حالة الاحليل العرطل الملتحم مع القلفة ) .

يتضمن التشخيص وصف الموجودات الموضعية :

  • توضع و شكل و سعة الصماخ .
  • شكل بقايا القلفة و الصفن .
  • حجم القضيب .
  • انحناء القصيب اثناء الانتصاب .

يتضمن التقييم التشخيصي أيضا تقييم التشوهات المرافقة من ضمنها :

  • الخصى غير النازلة : توجد الى ما يصل الى 10% من حالات الاحليل التحتاني
  • ناتئ غمدي مفتوح أو فتق اربي 9-15%

يحتاج الاحليل التحتاني الشديد مع خصية غير جسوسة  بطرف أو بالطرفين أو مع أعضاء تناسلية ظاهرة مبهمة الى اجراءات تشخيصية جينية و غدية صماوية  حال الولادة لاستبعاد الخنوثة ، و خاصة فَرْطُ تَنَسُّجِ الكُظْرِ الخِلْقِيّ congenital adrenal hyperplasia .

يتطلب وجود تقاطر البول و الانتفاخ في الاحليل استبعاد تضيق الصماخ . لا يختلف حدوث التشوهات في المسالك البولية العلوية عن العامة الا في الأشكال الشديدة من الاحليل التحتاني .

 العلاج : Treatment

من الأهمية بمكان التمييز بين الحاجة الوظيفية و الحاجة التجميلية للعمل الجراحي :

الدواعي الوظيفية للجراحة هي :

  • توضع قريب للصماخ البولي
  • رشق بولي باتجاه الأسفل
  • تضيق الصماخ البولي
  • قضيب منحني

الدواعي التجميلية : و هي مرتبطة بقوة بالحالة النفسية للوالدين او الحالة النفسية المستقبلية للمريض وهي :

  • توضع غير طبيعي للصماخ
  • فلح الحشفة (شق )
  • قضيب مدار مع رفاء raphe جلدي غير طبيعي
  • انعدام و تشوه القلفة
  • تغيير مواضع قضيبية صفنية
  • صفن منشطر

بما أن جميع الاجراءات الجراحية تحمل خطورة المضاعفات فيتحتم توضيح ذلك للوالدين قبل الجراحة . الغاية من العلاج هي : اصلاح انحناء القضيب ، تشكيل احليل جديد بحجم مناسب ، و تقديم الصماخ البولي لقمة الحشفة و اذا أمكن الوصول الى  مظهر تجميلي مقبول للأعضاء التناسلية الظاهرة للطفل . يتوجب استعمال خيوط صنعية ناعمة قابلة للامتصاص  (6/0-7/0) و نظارات مكبرة . كما في كل جراحات القضيب يجب أن نكون انتقائيين و بحكمة في استعمال الكي ( المخثر ). لكي نحصل على نتائج مرضية لابد من معرفة الطرق المختلفة لاعادة التصنيع الجراحية و العناية بالجرح و العلاج بعد العملية . تطبيق العلاج الهرموني قبل العملية موضعي أو جهازي بالتستوستيرون أو دي هيدروتستوستيرون أو مُوَجِّهَةُ الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّةِ المَشيمائِيَّة بيتا مفيد في حالات القضيب الصغير و في حال تكرار الجراحة .

 العمر عند الجراحة : Age at surgery

العمر عند الجراحة لاصلاح احليل تحتاني أولي عادة بين 6-18 شهر . و مع ذلك ذكر مؤخرا  اصلاح أبكر من ذلك في عمر 4-6 أشهر .

 انحناء القضيب : Penile curvature

يحرر انحناء القضيب في حال وجوده عادة بتعرية القضيب ( الانحناء الجلدي ) و بقطع الأنسجة الضامة للانحناء الأصل على الوجه البطني للقضيب . تحوي صفيحة الاحليل أنسجة ضامة جيدة التوعية و لا تسبب انحناء في معظم الحالات . تنتج بقايا انحناء  الاحليل عن لا تناسب أجسام العضو و تتطلب تقويم القضيب غالبا باستعمال تقويم ظهري مثل :

(modification of Nesbit dorsal corporeal plication)

 الحفاظ على صفيحة الاحليل بتوعية جيدة : Preservation of the well-vascularised urethral plate

العنصر الأساسي في اصلاح الاحليل التحتاني هو الحفاظ على توعية جيدة لصفيحة الاحليل و استعمالها لإعادة بنائه .

اذا كانت صفيحة الاحليل واسعة من الممكن استنبابه tubularised باتباع تقنية Thiersch-Duplay.

اذا كانت الصفيحة ضيقة بما لا يكفي لتشكيلها أنبوبيا ، ينصح بقطع الصفيحة في منتصفها مما يؤدي الى ارخائها و من ثم طريقة بناء Snodgrass-Orkiszewski technique

و تجرى في الاحليل التحتاني البعيد و كذلك القريب الا أن المضاعفات تزيد .

يفضل طريقة  الشريحة الرافدة onlay في الاحليل التحتاني القريب و في الحالات تكون فيها الصفيحة غير معافاة أو ضيقة جدا . هناك عدة طرق لاصلاح الاحليل التحتاني البعيد : مثل :

 Mathieu, urethral advancement.

اذا لم نتمكن من الحفاظ على استمرارية صفيحة الاحليل  ، يمكن اتباع طريقة :شريحة أنبوبية رافدة  أو شريحة ترصيعية رافدة

tube-onlay or an inlay-onlay flap  كطريقة معدلة لتشكيل شريحة انبوبية  و للحيلولة دون حدوث التضيق . و هنا كما هو الحال في الاحليل التحتاني القضيبي الصفني  الشديد من الخيارات طرق :

Koyanagi technique or two-stage procedure .

في حال غياب القلفة أو جلد القضيب أو وجود ما يدل على الْتِهابُ الحَشَفَةِ الجُفافِيُّ المُسِدّ

balanitis xerotica obliterans  يمكن استعمال شريحة من الغشاء المخاطي للفم بطريقة :شريحة رافدة أو اصلاح على مرحلتين  . يزيد  استعمال شريحة جلدية ترصيعية من عدد الاصلاح بمرحلة واحدة .

 تكرار اصلاح الاحليل التحتاني : Re-do hypospadias repairs

لا يوجد أية ارشادات محددة يمكن اعطاؤها في حال اصلاح الاحليل التحتاني مرة أخرى ، تستعمل جميع الطرق المذكورة أعلاه بطرق مختلفة و غالبا ما تعدل حسب وضع كل مريض .

مخطط تدبير الاحليل التحتاني 

 

 اعادة بناء الاحليل : Urethral reconstruction

من خلال متابعة تشكيل الاحليل الجديد يكتمل الاجراء بتصنيع الحشفة و اعادة بناء جلد القضيب . اذا كان هناك قصر في تغطية الجلد يمكن الاستفادة من تقنية preputial double-face

أو وضع الخياطة ضمن الصفن . يمكن ايضا اعادة تصنيع القلفة في البلدان التي لا يشيع الختان فيها . الا انه يجب التوضيح للأهل أن استعمال شريحة دارتوس القلفة تنقص من معدل النواسير في طريقة TIP .

 تصريف البول و ضماد الجرح : Urine drainage and wound dressing

يتم تصريف البول عبر قثطرة احليلية أو فوق العانة . لا يستعمل بعض الجراحون أي تصريف بعد اصلاح الاحليل التحتاني البعيد . يعتبر الضماد الدائري مع ضغط خفيف و صادات حيوية وقائية من الاجراءات الاساسية . هناك تنوع كبير في الفترة الزمنية للضماد و التصريف . ليس هناك أي توصيات حول هذا نظرا لقلة الأدلة .

 النتائج Outcome:

لدى الكهول ممن خضعوا لاصلاح الاحليل التحتاني في الصغر شيء من الاستياء من حجم القضيب ، الا أن أداؤهم الجنسي لا يختلف عن أشخاص الشاهد .

ترجمة علمية طبية : الدكتور أحمد فريد غزال

المرجع : European Urology Guidelines 2017

آخر تحديث آذار 2018

جميع الحقوق محفوظة

 

 

 

الوسوم
اظهر المزيد

د.أحمد غزال

مجاز من هيئة البورد الأوروبية في الجراحة البولية التناسلية جراحة المسالك البولية و أمراض الضعف الجنسي

اترك تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *

هذا الموقع يستخدم Akismet للحدّ من التعليقات المزعجة والغير مرغوبة. تعرّف على كيفية معالجة بيانات تعليقك.

زر الذهاب إلى الأعلى
إغلاق
إغلاق