الجهاز التناسلي عند الأطفالالجهاز التناسلي عند الذكورالعقم عند الذكور

اخْتِفاءُ الخُصْيَة

cryptorchism

اختفاء الخصية يعتبر التشوه الجنيني الأشيع للجهاز التناسلي الذكري بنسبة 2-5 % عند الولدان الجدد ، و يعتمد ذلك على العُمُرُ الحَمْلِيّ (للجنين) حيث تكثر النسبة عند الخدج ، و العمر التالي للولادة . تنخفض النسبة عفويا الى 1-2 % في عمر 3 أشهر .

20 % من الخُصْى غَيْرُ النَازِلَة هي غير مجسوسة و يمكن أن تكون  في جوف  البطن .

تعتبر الآلية المرضية للخصية المختفية متعددة العوامل حيث يتشارك كلا من خلل التنظيم الغدي الداخلي و العيوب الجينية . يتطلب النزول الطبيعي للخصيتين سلامة المحور الوطائي – النخامي – الغدي . يؤثر الخلل الغدي في بداية الحمل على تطور المناسل و على النزول الطبيعي للخصيتين و مع ذلك لا يبدي معظم الولدان  مع سوء نزول الخصية أية تغيرات غدية بعد الولادة. و حاليا يطلق على اختفاء الخصية متلازمة سوء تصنع الخصية و التي يعتبر اضطراب الأقناد جزءا منها  و تنجم عن عوامل بيئية و جينية في بداية الحمل . تشمل متلازمة سوء تصنع الخصية : اختفاء الخصية و الاحليل التحتاني و نقص الخصوبة و زيادة خطورة السرطان و اضطراب عمل خلايا لايديغ .

حدوث اختفاء الخصية

Incidence of cryptorchidism

معدل حدوث اختفاء الخصية عند القوقاز أكثر بثلاثة أضعاف مما هو عليه الحال عند الأفارقة و الأمريكان .يزداد الحدوث لدى الخدج عن الأطفال كاملي  فترة الحمل . في دراسة بريطانية لثلاثة آلاف صبي يزن الواحد أكثر من 2500 غرام معدل الحدوث 2,7 % ، بينما عند الخدج الذي يزن الواحد منهم أقل من 2500 غرام يصل معدل الحدوث الى 21 % . في عمر 3 أشهر يحدث نزول عفوي للخصية عند معظم الولدان ، و ينخفض معدل الحدوث الى 0,9 % اذا كان الوزن أكثر من 2500 غرام و الى 1و7 % اذا كان أقل من ذلك .

 نزول و سوء نزول الخصية

Testicular descent and maldescent

يمر نزول الخصيتين بمرحلتين متمايزتين : داخل البطن و ضمن القناة الاربية . يلعب تطور كلا من رَسَنُ الخُصْيَة و الرباط الاربي التناسلي دورا هاما في النزول ضمن البطن ، ينظم الهرمون المضاد لقناة موللر نزول الخصيتين ضمن البطن . يعتمد تحريض رَسَنُ الخُصْيَة على وظيفة الجين Insl3 لدى الفأر . يَتَعَبَّر هذا الجين في خلايا لايديغ ، و حذوفاته المستهدفه تسبب عدم نزول الخصية بالطرفين مع خصى غير مثبتة و كذلك الأقنية التناسلية .يلعب الأندروجين دورا هاما في كلا طوري نزول الخصية ، و كذلك جينات أخرى :

(e.g. the homeobox [HOX] and GREAT/RXFP2 genes [G-protein-coupled receptor affecting testis descent])

أيضا هامة لتطور الأعضاء التناسلية و يمكن أن تترافق مع سوء نزول الخصية .

 التحكم الهرموني لنزول الخصية :

Hormonal control of testicular descent

 

هناك عاملان هرمونيان يمكن ان يتسببا في سوء نزول الخصية ، قُصورُ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة أو عدم الحساسية للأندروجين .يمكن تفسير  زيادة التشوهات الانجابية عند ذكور الانسان الى زيادة التعرض للاستروجين خلال الحمل . بعض أنواع مبيدات الحشرات و المواد الكيماوية الصنعية تفعل فعل معدل هرموني ، و تمتلك فعالية استروجينية (xeno-oestrogens) . ان الخصائص الاستروجينية و المضادة للأندروجين لهذه الكيماويات يمكنها أن تسبب احليل تحتاني ، و عدم نزول الخصية و نقص كثافة الحيوانات المنوية  و زيادة حودث أورام الخصية في الحيوانات و ذلك بأليات تتوسطها المستقبلات أو تأثير سمي مباشر يترافق مع سوء وظيفة خلايا لايديغ .

 التأثيرات الفيزيولوجية المرضية في الخصى غير النازلة

Pathophysiological effects in maldescended testes

 تنكس الخلايا المنتشة Degeneration of germ cells

يصبح تنكس الخلايا المنتشة واضحا بعد السنة الأولى من العمر . تتفاوت التغيرات تبعا لتوضع الخصية . بينما في السنة الثانية للعمر ينخفض عدد الخلايا المنتشة . و يكون هناك ضياع كامل للخلايا المنتشة عند 10-45 % من المرضى المصابين . لذلك ينصح بالعلاج الباكر للحفاظ على الخلايا المنتشة خاصة في عندما تكون الحالة في الجانبين . العلاج الجراحي هي الطريقة  المعول عليها  و الأكثر فعالية في انزال الخصية الى الصفن . طبق العلاج الهرموني بـ       hCGبشكل واسع سابقا و لكن حاليا أصبح ملغيا نظرا لزيادة تموت الخلايا المنتشة بعد العلاج به .

 العلاقة مع الخصوبة : Relationship with fertility

مُتَثابِتات parameters المني عادة متراجعة لدى الرجال بقصة عدم نزول خصية . يمكن أن يكون للعلاج الجراحي خلال السنة الأولى أو الثانية من العمر أثرا طيبا و ايجابيا  في الخصوبة اللاحقة . و مع ذلك لا دليل نهائي على التأثير الوقائي  لتثبيت الخصية الباكر . بينما تكون الوالدية بمعنى امكانية الانجاب عند من لديهم جانب واحد من عدم نزول الخصية حوالي 89.7 % بالمقارنة مع الرجال الطبيعيين . حيث الوالدية لدى هؤلاء لا علاقة لها بالعمر الذي تم فيه تثبيت الخصية و وضع و حجم الخصية قبل العمل الجراحي  . و مع ذلك  وجود قصة عدم نزول خصية ينقص من وضع الخصوبة كأن يتأخر حدوث الحمل  . يوجد نقص تعداد النطاف بنسبة 31 % عند الرجال بخصى غير نازلة بالطرفين  و انعدامها بنسبة 41 % . و في حالة ثنائية الجانب امكانية الوالدية  35-53 % . تثبيت الخصى حتى في عمر متأخر و رغم وجود انعدام النطاف في الحالات الثنائية يمكن أن يؤدي الى ظهور النطاف في المني .

 أورام الخلايا المنتشة : Germ cell tumours

يعتبر عدم نزول الخصية عامل خطورة لحدوث أورام الخصية و يترافق مع تكلسات دقيقة  في الخصية  و مع سَرَطانَةٌ لابِدَة CIS

. من بين 5-10 % من سرطانات الخصية  هناك قصة عدم نزول خصية  . خطورة حدوث أورام الخلايا المنتشة هو 3.6- 7.4 مرات  أكثر من العامة ، و 2-6 % من الرجال  ممن لديهم قصة عدم نزول خصية  سوف يتطور لديهم سرطان  خصية .

اذا أجري تثبيت الخصية قبل عمر البلوغ  هناك تقارير توضح  امكانية  أن ينقص احتمال حدوث السرطان  . و لكن هذه التقارير تعتمد على معطيات سابقة  لذلك لا يمكن استبعاد أن ينضوي من أجري له تثبيت خصية باكر أو متأخر تحت مجموعات جينية مرضية متنوعة لسوء نزول الخصية .

 علاج الخصى غير النازلة  : Treatment of undescended testes

 العلاج الهرموني : Hormonal treatment

استعمل كلا من مُوَجِّهَةُ الغُدَدِ التّناسُلِيَّةِ المَشيمائِيَّةُ البَشَرِيَّة

 Human chorionic gonadotrophin (hCG)

أو الهُرْمونُ المُطْلِقُ لمُوَجِّهَةِ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة

 gonadotropin releasing hormone (Gn-RH)

بشكل واسع في الماضي لعلاج عدم نزول الخصية . رغم أن 15-20 % من الخُصْى المُنْحَبِسَة تنزل الى الصفن خلال العلاج الهرموني  واحد من خمسة من هذه الخصى تعود للأعلى . و لكن العلاج بـ hCG يمكن أن يؤذي الخلايا المنتشة مستقبلا من خلال زيادة تموت الخلايا المنتشة لذلك لا ينصح بالعلاج الهرموني .

 العلاج الجراحي : Surgical treatment

معدل نجاح العلاج الجراحي للخصى غير النازلة 70-90 % . في حال قصر الحبل المنوي أو الأوعية المنوية و لم يسمح ذلك بوضع الخصية في الصفن يمكن اتباع طريقة

(Fowler–Stephenson procedure)  على مراحل . يمكن تطبيق عدة طرق كالجراحة المفتوحة أو عبر تنظير البطن أو الجراحة المجهرية . لا يزال العمر المثالي لتثبيت الخصية محل جدل ، أشارت بعض الدراسات الى التأثير المفيد للعلاج الباكر خلال السنتين الأولى من العمر نظرا للحفاظ على الخصوبة مستقبلا . هذه الدراسات اعتمدت على معطيات سابقة  . من ناحية أخرى بينت دراسة عشوائية حديثة أن العلاج بعمر 9 أشهر  يؤدي الى زيادة و لو طفيفة في حجم الخصية حتى عمر 4 سنوات ، بالمقارنة مع الجراحة في عمر 3 سنوات ، هذا يشير بشكل واضح أن العلاج الباكر ذو أثر مفيد على نمو الخصية ، يعتبر حجم الخصية مؤشر غير مباشر و تقريبي على نشاط الخلايا المنتشة  و هذا يعطي أمل أن تثبيت الخصية في هذا العمر يمكن له أن يحسن من انتاج النطاف مستقبلا .

 يمكن لاجراء خزعة من الخصية عند الجراحة أن يكشف CIS و بالتالي استئصال الخصية ، و منع تطور أورام خصية خبيثة . اذا لم تجرى الجراحى حتى عمر الكهول يجب أن لا تستأصل الخصية لأنها ما زالت تفرز التستوستيرون . و أكثر من ذلك الجراحة في حال ثنائية الجانب و حتى عند الكهول يمكن أن تؤدي الى انتاج النطاف عند من كان لديهم انعدام في النطاف . عند متابعة تثبيت الخصية تبين أن المضاعفة الأشد هي الأذية الوعائية و تسبب ضمور الخصية بنسبة 1-2 % . معدل الضمور بعد الجراحة في الخصى التي لم تكن مجسوسة  و لكن الحزمة الوعائية كانت كافية لانزال الخصية هو  12 %  بينما يصل الى 40 % في حال تثبيت الخصية على مراحل .

 الاستنتاجات : Conclusions

  • يعتبر عدم نزول الخصية متعدد العوامل في المنشأ و يمكن أن ينجم عن عوامل جينية و خلل صماوي خلال مراحل الحمل الأولى .
  • يترافق عدم نزول الخصية مع خَلَلُ التَّكَوُّن في الخصية و يعتبر كعامل خطورة للعقم و أورام الخلايا المنتشة .
  • لايزال فيما اذا كان التداخل الجراحي الباكر يمنع ضياع الخلايا المنتشة موضع نقاش ، و لكن من خلال دراسة عشوائية فانه يحسن نمو الخصيتين فيما اذا تم التداخل في عمر 9 اشهر بالمقارنة اذا تم في عمر 3 سنوات .
  • تعادل الوالدية عند من لديهم خصية غير نازلة بطرف واحد الوالدية عند من ليس لديهم قصة عدم نزول خصية .
  • تنقص امكانية الوالدية بشكل واضح عند من لديهم قصة عدم نزول خصية بالطرفين .

 التوصيات : Recommendations

  • يجب الامتناع عن العلاج الهرموني للخصى غير النازلة بسبب زيادة تموت الخلايا المنتشة و بالتالي نقص النطاف .
  • يفيد تثبيت الخصية بعمر 6-12 شهر في تطور الخصية عند البلوغ .
  • يجب اجراء خزعة خصية اثناء عملية تثبيت الخصية في حال أجريت للكهل و ذلك لنفي وجود CIS.

ترجمة طبية علمية : الدكتور أحمد فريد غزال

المصدر :European Urology Guidelines 2017

آخر تحديث آذار 2018

جميع الحقوق محفوظة : العيادة البولية التناسلية

الصفحة الرئيسية

الوسوم
اظهر المزيد

د.أحمد غزال

مجاز من هيئة البورد الأوروبية في الجراحة البولية التناسلية جراحة المسالك البولية و أمراض الضعف الجنسي

اترك تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *

هذا الموقع يستخدم Akismet للحدّ من التعليقات المزعجة والغير مرغوبة. تعرّف على كيفية معالجة بيانات تعليقك.

زر الذهاب إلى الأعلى
إغلاق
إغلاق